Приложение 6. Карта учета льготного отпуска лекарственных средств

Приложение 6

Форма бланка листка,
подтверждающего получение в аптечном учреждении лекарственных средств на льготных условиях
(утв. приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. N 328)

Карта учета льготного отпуска лекарственных средств

Ф.И.О. гражданина, имеющего льготный статус..............................

Основание  для  лекарственного  бесплатного/с  50-процентной  скидкой  со

стоимости обеспечения лекарственными средствами* ........................

номер амбулаторной карты................серия и номер полиса ОМС.........

+--------+-----+------+------+-----+-----+----+------+---------+--------+

|Наимено-|Серия|Наиме-|Ф.И.О.|Дози-|Стои-|Дата|Наиме-|Ф.И.О.   |Подпись |

|вание   |и но-|нова- |врача,|ров- |мость|от- |нова- |работника|получа- |

|лекарст-|мер  |ние   |выдав-|ка,  |лека-|пус-|ние   |аптечного|теля    |

|венного |реце-|ЛПУ,  |шего  |коли-|рст- |ка  |аптеч-|учрежде- |        |

|средства|пта  |выдав-|рецепт|чест-|вен- |    |ного  |ния, его |        |

|        |     |шего  |      |во   |ного |    |учреж-|подпись  |        |

|        |     |ре-   |      |выда-|сред-|    |дения |         |        |

|        |     |цепт, |      |нного|ства |    |или   |         |        |

|        |     |или   |      |лека-|     |    |его   |         |        |

|        |     |его   |      |рст- |     |    |штамп |         |        |

|        |     |штамп |      |вен- |     |    |      |         |        |

|        |     |      |      |ного |     |    |      |         |        |

|        |     |      |      |сред-|     |    |      |         |        |

|        |     |      |      |ства |     |    |      |         |        |

+--------+-----+------+------+-----+-----+----+------+---------+--------+

|    1   |  2  |   3  |  4   |  5  |  6  | 7  |  8   |    9    |   10   |

+--------+-----+------+------+-----+-----+----+------+---------+--------+

Настоящий бланк выдается лечебно-профилактическим учреждением, которое обеспечивает гражданина бесплатной медицинской помощью в рамках территориальной программы государственных гарантий.

Бланк действителен в течение одного календарного года, по истечении которого подлежит возврату в выдавшее его лечебно-профилактическое учреждение и замене на новый.

------------------------------

* В качестве основания для льготного отпуска лекарственных средств указывается законодательный акт, утвердивший эту льготу или шифр льготной категории согласно территориальному перечню шифров категорий и групп населения, имеющих льготный статус.