Приложение 2. Формы рецептурных бланков
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 257 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2005 г.
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение 2
(с изменениями от 16 мая 2003 г.,
22 ноября 2004 г., 13 июня 2006 г.)
ГАРАНТ:
Информационным письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 июня 2008 г. N 4423-РХ разрешено использование настоящего рецептурного бланка врачами лечебно-профилактических учреждений до 31 декабря 2008 г.
Письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 ноября 2007 г. N 8718-ВС разрешено использование настоящего рецептурного бланка врачами лечебно-профилактических учреждений до 1 июля 2008 г.
Письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 августа 2007 г. N 6155-ВС разрешено использование настоящего рецептурного бланка врачами лечебно-профилактических учреждений до 31 декабря 2007 г.
Форма бланка
(утв. приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. N 328)
Министерство здравоохранения Код формы по ОтКуД 3108805
Российской Федерации Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
учреждения Утверждена Минздравом России
1997 г.
-------------------------------------------------------------------------
Серия .............N...........
Рецепт " "............... 199 г.
(дата выписки рецепта)
-------------------------------------------------------------------------
За полную
стоимость Бесплатно Оплата: 50%
1 2 3
-------------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. больного _________________________________________________________
(полностью) ИОВ Дети Прочие
Возраст__________________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного ____________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача
(полностью) _____________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
Руб. Коп. Rp
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать
врача М.П.
Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца, 2 месяцев (ненужное зачеркнуть)
"Согласовано"
МВД РФ
19 августа 1999 г.
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 июня 2006 г. N 476 в настоящую Памятку внесены изменения
См. текст Памятки в предыдущей редакции
Памятка врачу к форме бланка рецепта N 148-1/у-88
Код лечебно-профилактического учреждения печатается типографским способом или ставится штамп.
На рецептурных бланках частнопрактикующих врачей в верхнем левом углу типографским способом или штампом должен быть указан их адрес, номер лицензии, дата выдачи, срок действия и наименование организации, выдавшей ее.
Рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой. Исправления заверяются подписью и личной печатью врача.
На одном бланке разрешается выписывать только одно наименование лекарственного средства.
Разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях.
Способ применения указывается на русском или русском и национальном языках, запрещается ограничиваться общими указаниями: "Внутреннее", "Известно" и т.п.
Форма оплаты подчеркивается, ненужное зачеркивается.
Указывается полностью Ф.И.О. больного, его возраст, адрес или номер медицинской карты амбулаторного больного.
Указывается полностью Ф.И.О. врача. Подпись врача должна быть заверена его личной печатью.
На данном рецептурном бланке выписываются психотропные вещества списка III, лекарственные средства, входящие в списки сильнодействующих, ядовитых веществ ПККН, апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробромид, дикаин, серебра нитрат, пахикарпина гидройодид, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические гормоны.
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
Продолжение Приложения 2
ГАРАНТ:
См. форму N 107-1/у "Рецептурный бланк", утвержденную приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1175н
Форма бланка
Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО
Наименование (штамп) Мед. документация. Форма N 107/y
учреждения Утверждена Минздравом России
1997 г.
-------------------------------------------------------------------------
Рецепт
(взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)
".........".......................... 199 г.
-------------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. больного
-------------------------------------------------------------------------
Возраст
-------------------------------------------------------------------------
Ф.И.О. врача
-------------------------------------------------------------------------
руб. | коп. | Rp.
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
руб. | коп. | Rp.
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
руб. | коп. | Rp.
.........................................................................
-------------------------------------------------------------------------
Подпись и личная печать врача М.П.
-------------------------------------------------------------------------
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года. (ненужное
зачеркнуть)
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 июня 2006 г. N 476 в настоящую Памятку внесены изменения
См. текст Памятки в предыдущей редакции
Памятка врачу к форме бланка рецепта N 107/у
Код лечебно-профилактического учреждения печатается типографским способом или ставится штамп.
На рецептурных бланках частнопрактикующих врачей в верхнем левом углу типографским способом или штампом должен быть указан их адрес, номер лицензии, дата выдачи, срок действия и наименование организации, выдавшей ее.
Рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой. Исправления заверяются подписью и личной печатью врача.
На одном рецептурном бланке выписывается не более 3-х простых и не более 2-х лекарственных средств списков А и Б, за исключением указанных в п.2.6. Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и правилах выписывания рецептов на них (Приложение 1).
Разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях.
Способ применения указывается на русском или русском и национальном языках. Запрещается ограничиваться общими указаниями: "Внутреннее", "Известно" и т.п.
Указывается Ф.И.О. больного, его возраст, Ф.И.О. врача.
Подпись врача должна быть заверена его личной печатью.
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
Форма
специального рецептурного бланка на наркотическое лекарственное средство
Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотическое вещество
АБ N 495 272
(штамп лечебного учреждения)
.......................... 199 г.
Rp: ______________________________________
Документ остается
___________________________________________________
особого в
учета ___________________________________________________ аптеке
-------------------------------------------------------------------------
Прием ________________________________________
Гр. ______________________________________
История болезни N ____________________________
Врач _________________________________________
(разборчиво)
М.П. Заполняется чернилами
Исправления не допускаются
Примечание:
1. Данный бланк повторяет бланк ранее утвержденного образца розового цвета на бумаге с водяными знаками.
2. Заполнение его допускается также шариковой ручкой.
3. Оформление его осуществляется в соответствии с разделами II - III Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них (Приложение 1).
"Согласовано"
МВД РФ
19 августа 1999 г.
ГАРАНТ:
Информационным письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 июня 2008 г. N 4423-РХ разрешено использование настоящего рецептурного бланка врачами лечебно-профилактических учреждений до 31 декабря 2008 г.
Письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 ноября 2007 г. N 8718-ВС разрешено использование настоящего рецептурного бланка врачами лечебно-профилактических учреждений до 1 июля 2008 г.
Письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 августа 2007 г. N 6155-ВС разрешено использование настоящего рецептурного бланка врачами лечебно-профилактических учреждений до 31 декабря 2007 г.
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 июня 2006 г. N 476 в настоящую форму внесены изменения
См. текст формы в предыдущей редакции
Министерство Утвержден приказом Министерства здравоохранения
здравоохранения и и социального развития Российской Федерации
социального развития 22 ноября 2004 г. N 257
Российской Федерации
+-+-+-+-+-+
Штамп | | | | | |
+-+-+-+-+-+
Код ДПУ
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Код формы по ОКУД 3108805
Форма N 148-1/у-04(л)
----------+-------------------+----------------+------------------+---------------
Код |Код нозологической | Источник | % оплаты: | Код
категории |формы (по МКБ-10) |финансирования: | (подчеркнуть) |лекарственного
граждан | |(подчеркнуть) | 1. Бесплатно | средства
| |1. Федеральный | 2. 50% |
| |2. Субъект РФ | +-+-+-+-+-+-+-+-
| |3. Муниципальный| | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
--+---+---+--+--+--+----+-----+ | | | | | | | | |
S | S | S |L |L |L | | L | | | | | | | | | |
--+---+---+--+--+--+----+-----+----------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-
+--+--+ +--+--+
Рецепт Серия ________ N ________ Дата выписки: | | | | | | 200 ___ г.
+--+--+ +--+--+
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
Ф.И.О. пациента ________________ Дата рождения: | | | | | | | | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
N страхового| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
медицинского| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________________
(история развития ребенка) ________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Руб. Коп. Rp: Дозировка Кол-во ед.
| | | |
....| ....| ...D.t.d. ........................|...... | .......
.
| | | |
....| ....| ...Signa: ...................... |...... | .......
-----------------------------------------------------------------------------------
+-+-+-+-+
+-+-+-+-+ (код врача, фельдшера) Подпись и личная печать врача
МП.
Рецепт действителен в течение,# месяца
- - - - - - - - - - (Заполняется специалистом аптечного учреждения) - - - - - - - -
------------------------------------------------+----------------------------------
Отпущено по рецепту: |Торговое наименование:
|
------------------------------------------------+----------------------------------
Дата отпуска: " ___ " _______ 200 |Количество:
------------------------------------------------+----------------------------------
- - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отрыва) - - - - - - - - - - - - - - - -
------------------------------------------------+----------------------------------
Корешок рецептурного бланка |Способ применения: _______________
Наименование |Продолжительность ___________ дней
лекарственного средства: |Количество приемов в день: ___ раз
Дозировка: ______________________ |На 1 прием: __________________ ед.
------------------------------------------------+----------------------------------
Памятка
по оформлению рецептурного бланка - учетная форма N 148-1/у-04(л)
Рецепт выписывается в двух экземплярах (под копирку). На рецептурном бланке проставляется штамп (код) лечебно-профилактического учреждения, содержащий название учреждения, его адрес, телефон.
Оформление рецептурного бланка включает в себя цифровое кодирование и заполнение бланка.
1. Цифровое кодирование рецепта осуществляется по следующей схеме.
Коды печатаются типографией при изготовлении рецептурных бланков. Код лечебно-профилактического учреждения указывается в соответствии с Основным государственным регистрационным номером (ОГРН).
Врач на амбулаторном приеме вносит код категории (SSS) в соответствии с перечнем категорий граждан, имеющих право на ежемесячную денежную выплату и дополнительное лекарственное обеспечение, установленным Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", код нозологической формы (LLL.L) по МКБ-10 путем занесения цифр в пустые ячейки. Точка проставляется в отдельной ячейке. Коды источника финансирования (федеральный бюджет [1], бюджет субъекта Российской Федерации [2], муниципальный бюджет [3]) и процента оплаты (бесплатно [1], 50%[2]) указываются подчеркиванием. Аптечное учреждение (организация) проставляет код лекарственного средства при отпуске.
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 июня 2006 г. N 476 в пункт 2 настоящей Памятки внесены изменения
См. текст пункта в предыдущей редакции
2. Заполнение рецептурного бланка.
Рецептурный бланк и его копия должны иметь единую серию и номер. В серию включается код субъекта Российской Федерации, в номер - номер по порядку. Обозначение серии и номера осуществляется типографским способом.
Указываются полностью фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, номер страхового медицинского полиса ОМС, адрес или номер медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка).
Указываются полностью фамилия, имя, отчество врача (фельдшера).
Наименование лекарственного средства выписывается на латинском языке, по торговому и (или) международному непатентованному наименованию, с указанием дозировки и количества, разборчиво, четко, чернилами или шариковой ручкой.
На одном рецептурном бланке выписывается одно наименование лекарственного средства. Разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях.
Подпись врача (фельдшера) должна быть заверена его личной печатью. Код врача (фельдшера) указывается в соответствии с установленным органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации перечнем кодов врачей (фельдшеров), имеющих право на выписку лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению.
Способ применения указывается на русском и (или) национальном языках, запрещается ограничиваться общими указаниями: "Внутреннее", "Известно" и т.п.
На рецептурном бланке указываются сведения о фактически отпущенных лекарственных средствах (дата, торговое наименование, количество).
На рецептурном бланке внизу имеется линия отрыва, разделяющая рецепт и корешок. Корешок выдается больному (лицу, его представляющему), в аптечном учреждении (организации) на корешке делается отметка о наименовании лекарственного средства, дозировке, способе применения, и остается у больного (лица, его представляющего).
При выписке лекарственного средства по решению врачебной комиссии на обороте рецептурного бланка ставится специальная отметка (штамп).
Формат рецептурного бланка - 210 мм х 150 мм.
На обороте рецептурного бланка печатается:
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
Рецептурный бланк заполняется при выписывании лекарственных средств, включенных в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утверждаемый приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой.
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 июня 2006 г. N 476 приложение 2 к настоящему приказу дополнено формой рецептурного бланка N 148-1/у-06 (л)
Форма рецептурного бланка N 148-1/у-06 (л)
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
| МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА |
| Министерство здравоохранения + - - - - - - - - - - - - - - + УТВЕРЖДЕН |
| и социального развития | | приказом Министерства |
| Российской Федерации здравоохранения и |
| | | социального развития |
| Российской Федерации |
| Лечебно-профилактическое учреждение: | | от 13 июня 2006 г. |
| N 476 |
| +--+--+--+--+--+ | | |
| штам | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+ | | |
| |
| код ОГРН | | Код формы |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ по ОКУД 3108805 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | + - - - - - - - - - - - - - - + Форма N 148-1/у-06(л) |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +------------------------+---------------------+-------------+ |
| |Источник финансирования:|% оплаты из источника|Рецепт | |
| Код Код нозологической |1) федеральный бюджет; |финансирования: |действителен | |
| категории формы (по МКБ-10) |2) бюджет субъекта |1) 100%; |в течение | |
| граждан | Российской Федерации;|2) 50%. |1 месяца | |
| +-+-+-+ +-+-+-++-+-+ |3) муниципальный бюджет.|(нужное подчеркнуть) | | |
| | | | | | | | || | | |(нужное подчеркнуть) | | | |
| +-+-+-+ +-+-+-++-+-+ +------------------------+---------------------+-------------+ |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ |
| РЕЦЕПТ Серия.................. N........................... от | | | | | | | | | | | |
| +--+--+.+--+--+.+--+--+--+--+ |
| Ф.И.О. |
| пациента ................................................................................... |
| |
| Дата +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| рождения: | | | | | | | | | | | СНИЛС| | | | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+.+--+--+.+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| N страхового| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| медицинского полиса+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| |
| N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ...................... |
| |
| Адрес: ..................................................................................... |
|.............................................................................................. |
| Ф.И.О врача................................................................................. |
| |
| +--+--+--+--+--+--+ +---------------------------------------------- |
| Код врача | | | | | | | |(заполняется специалистом аптечного учреждения) |
| +--+--+--+--+--+--+ | |
| Выписано: | Отпущено по рецепту: |
| | |
| Rp. | Дата отпуска |
| ........................................... | ............................................ |
| | Код лекарственного |
| | средства |
| ........................................... | ............................................ |
| D.t.d. | Торговое |
| Дозировка | наименование |
| ........................................... | ............................................ |
| Количество единиц | |
| ........................................... | ............................................ |
| Signa | Количество |
| ........................................... | ............................................ |
| Подпись врача (фельдшера) | |
| и личная печать врача | На общую сумму |
| ........................................... | ............................................ |
| М.П. | |
| |
|- - - - - - - - - - - - - - - - - - -(линия отрыва)- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - |
| Корешок РЕЦЕПТА Серия............. N............ от ................. |
| Способ применения: |
| Продолжительность дней Наименование лекарственного средства: |
| ........................................... ............................................ |
| Количество приемов в день: раз |
| ........................................... ............................................ |
| На 1 прием: ед. Дозировка: |
| ........................................... ............................................ |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 июня 2006 г. N 476 приложение 2 к настоящему приказу дополнено Памяткой по оформлению рецептурного бланка - учетная форма N 148-1/у-06 (л)
Памятка
по оформлению рецептурного бланка - учетная форма N 148-1/у-06 (л)
1. Формат рецептурного бланка - 210 мм х 145 мм.
Рецептурный бланк содержит серию и порядковый номер. В серию включается код субъекта Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО).
2. Рецептурный бланк оформляется в двух экземплярах. В верхнем левом углу рецептурного бланка проставляется штамп лечебно-профилактического учреждения (далее - ЛПУ), содержащий его название, адрес, номер телефона.
3. Оформление рецептурного бланка осуществляется посредством цифрового кодирования и заполнения бланка.
3.1. Цифровое кодирование рецептурного бланка включает:
- код ЛПУ в соответствии с основным государственным регистрационным номером (ОГРН);
- категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьями 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2005 г. N 1 (часть I) ст. 25);
- код нозологической формы по МКБ-10 путем занесения цифр в пустые ячейки;
- код врача (фельдшера) в соответствии с установленным органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации перечнем кодов врачей (фельдшеров), имеющих право на выписку лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению.
3.2. При заполнении рецептурного бланка указываются:
- путем подчеркивания источник финансирования, процент оплаты;
- фамилия, имя, отчество пациента, дата его рождения, страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) в соответствии с Федеральным регистром лиц, имеющих право на государственную социальную помощь, номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, адрес или номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка);
- фамилия, имя, отчество врача (фельдшера);
- наименование лекарственного средства, которое выписывается на латинском языке по международным непатентованным названиям.
В случае нетипичного течения болезни, при наличии осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при индивидуальной непереносимости разрешается выписка рецептов на лекарственные средства по их торговому или иному названию по согласованию с врачебной комиссией ЛПУ.
На одном рецептурном бланке выписывается одно наименование лекарственного средства. Разрешаются только принятые сокращения обозначений; твердые и сыпучие вещества выписываются в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие - в миллилитрах, граммах и каплях.
Способ применения лекарственного средства указывается на русском и (или) национальном языках, запрещается ограничиваться общими указаниями: "Внутреннее", "Известно" и т.п.
Подпись врача должна быть заверена его личной печатью.
3.3. Рецепт заверяется печатью ЛПУ.
4. Заполнение данных согласно настоящей памятке может производиться ручным способом и (или) с использованием компьютерных технологий.
5. В верхней части рецептурного бланка пунктирной линией обозначено место для нанесения штрих-кода.
6. Аптечное учреждение (организация) заполняет на рецепте сведения о фактически отпущенных лекарственных средствах (дата отпуска, код лекарственного средства, торговое наименование, количество, сумма).
7. На рецептурном бланке внизу имеется линия отрыва, разделяющая рецепт и корешок. Корешок рецептурного бланка выдается пациенту (лицу, его представляющему) в аптечном учреждении (организации), на корешке делается отметка о наименовании лекарственного средства, дозировке, способе применения, он остается у пациента (лица, его представляющего).
8. При экстемпоральном изготовлении лекарственных форм в нижней части рецептурного бланка ставится отметка:
|
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ