Приложение N 1. Сведения о регистрации физического лица по месту жительства

Приложение N 1

к указанию МВД РФ

от 29 сентября 1999 г. N 16/3572

_____________________________________  В  инспекцию  МНС РФ  по налогам и

_____________________________________  сборам (ГНИ) по __________________

(полное     наименование      органа,  __________________________________

осуществившего            регистрацию       (почтовый индекс, адрес)

физического лица по месту жительства)

ИНН /-----------------------------\    код ГНИ  | | | | |

    \-----------------------------/             \-------/

КПП  | | | | | | | | | |

     \-----------------/

_____________________________________

          (адрес, телефон)

Сведения о регистрации физического лица по месту жительства

1. Сведения о лице, поставленном на регистрационный учет
по месту жительства

     1.1. Фамилия _______________________________________________________

     1.2. Имя ___________________________________________________________

     1.3. Отчество ______________________________________________________

     1.4. Пол: муж. /--\ жен. /--\ (нужное отметить знаком "V")

                    \--/      \--/

     1.5. Дата рождения " _____ " ___________ 19 ___ г.

     1.6. Место рождения ________________________________________________

                              (указывается в точном соответствии

_________________________________________________________________________

             с записью в документе, удостоверяющем личность)

     1.7. Гражданство ___________________________________________________

                         (название государства, либо без гражданства)

     1.8. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________

     1.9. Серия ________________ 1.10. Номер  ___________________________

     1.11. Кем и когда выдан ____________________________________________

2. Сведения о постановке на регистрационный учет по месту жительства

     2.1. Адрес места жительства*(1):

     а) республика (край, область, округ) _______________________________

     б) район ___________________________________________________________

     в) город ___________________________________________________________

     г) населенный пункт ________________________________________________

                                        (село, поселок и т.п.)

     д) проспект, улица, переулок _______________________________________

     е) дом _________ ж) корпус (строение) _________ з) квартира ________

     2.1.1. Дата постановки на регистрационный учет по  указанному  месту

жительства  " _____ " ________________ 19 __________ г.

     2.1.2. Номер свидетельства о регистрации по месту жительства*(2) ___

     2.2. Адрес предыдущего места жительства*(3):

     а) республика (край, область, округ) _______________________________

     б) район ___________________________________________________________

     в) город ___________________________________________________________

     г) населенный пункт ________________________________________________

                                        (село, поселок и т.п.)

     д) проспект, улица, переулок _______________________________________

     е) дом _________ ж) корпус (строение) _________ з) квартира ________

     2.2.1. Дата снятия с регистрационного учета по месту  жительства*(4)

" ________" __________ 19 ___ г.

------------------------------

*(1) Для лица, поставленного на регистрационный учет, указывается адрес нового места жительства

*(2) Заполняется в случае, когда регистрация физического лица по месту жительства производится по удостоверяющему личность документу, отличному от паспорта

*(3) Заполняется при постановке на регистрационный учет

*(4) Заполняется в случае, когда физическое лицо, зарегистрированное по месту жительства, самостоятельно снялось с регистрационного учета по последнему месту жительства

Оборотная сторона

3. Сведения о детях до 14 лет, поставленных на регистрационный учет
по месту жительства

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Место рождения	Свидетельство о рождении
				Серия	Номер
----------------------	---	--------	---------	-------------	-----------

Дата _______________    _________________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись должностного лица,

                        _________________________________________________

                                  ответственного за регистрацию)

Достоверность и полноту изложенных в настоящей форме сведений подтверждаю.

                        _________________________________________________

                            (Ф.И.О., подпись должностного лица органа

                        _________________________________________________

                                         регистрационного учета)

Место штампа Ф. N 16

" ___ " _____________ 1999 г.