Приложение N 3. Специальная декларация об источниках и размерах средств, израсходованных на приобретение имущества

ГАРАНТ:

См. форму Специальной декларации в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу МНС РФ

от 2 декабря 1999 г. N АП-3-08/379

Специальная декларация
об источниках и размерах средств, израсходованных на приобретение имущества

Раздел 1. Сведения о декларанте

     1.1. Фамилия _______________________________________________________

     Имя _____________________________ Отчество _________________________

     1.2. ИНН _________________ 1.3. Код налогового органа ______________

     1.4. Вид документа, удостоверяющего личность _______________________

серия, номер _________________ дата выдачи ______________________________

     1.5. Дата рождения _________________________________________________

     1.6. Адрес постоянного места жительства ____________________________

                                               (индекс, код региона,

_________________________________________________________________________

                    республика, край, область, округ,

_________________________________________________________________________

                         город, населенный пункт

_________________________________________________________________________

                      улица, дом, корпус, квартира)

     1.7. Контактный телефон

     а) домашний ( _______ ) б) служебный ( _________ )

Раздел 2. Сведения об приобретенном имуществе

Наименование и местонахож- дение имущества (местона- хождение указывается толь- ко для объектов недвижимо- го имущества)	Дата приобретения имущества	Стоимость приоб- ретения (руб.)
1	2	3

Раздел 3. Сведения об источниках средств, израсходованных на приобретение имущества*

N п/п	Наименование и место- нахождение источника	Период получе- ния средств	Вид средств (з/п, вознаграждение, нас- ледство, продажа иму- щества и др.)	Сумма (руб.)
1	2	3	4	5
Итого

     Специальная декларация  представлена  с  приложением  подтверждающих

документов или их  копий  на  _________  листах.  Правильность  сведений,

указанных мною в декларации, подтверждаю

" ___ " _____________________  ___ г.        ____________________________

          (дата составления)                     (подпись декларанта)

     Специальная декларация с приложением подтверждающих  документов  или

их копий на ____ листах принята налоговым органом к рассмотрению

" ___ " _____________________  ___ г.        ____________________________

            (дата принятия)                        (подпись работника

                                                    налогового органа)

-----------------------------

* Если при заполнении раздела 3 недостаточно места для отражения всех источников, следует заполнить приложение.