Приложение 12. Заявление о принятии к перевозке речным транспортом опасного груза

Приложение 12

к Инструкции по приемке, хранению,
отпуску, транспортированию и учету
этилового спирта

 

             Штамп                Принять груз к отправке разрешаю

учреждения, предприятия или

организации,   отправляющей       на:"    " _______________ 19    г.

груз

"  " _____________ 19   г.

Адрес ____________________         Нач. порта (пристани)   ___________

                                                            подпись

тел.   __________________          Начальнику порта __________________

                                   (пристани)

 

                                Заявление

 

     Прошу принять к перевозке  речным  транспортом  назначением

в  порт

-------------------------------------------------------------------------

в адрес        (наименование получателя, почтовый и телеграфный адрес

 

--------------------

и номер телефона)

     1. Опасный груз ____________________________________________________

                                (точное наименование груза)

отнесенный правилами к__________________________________группе, подгруппе

                               (прописью)

     2. Категория опасности _____________________________________________

                                (газ, легковоспламеняющиеся и т.п.)

     3. Физическое состояние ____________________________________________

                               (жидкий, твердый, порошкообразный и т.д.)

     4. Способ упаковки   _______________________________________________

                                (деревянные или стальные бочки,

_________________________________________________________________________

                        барабаны, бутыли и т.п.)

     5. Условия хранения груза __________________________________________

                                  (открытая площадка, навес, спецсклад)

     6. Общее количество мест _________________, масса брутто ___________

     7. При погрузке, выгрузке и перевозке необходимо соблюдать следующие

меры предосторожности ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Способ ликвидации повреждения тары,  россыпи и утечки содержимого

(на случай аварии или пожара).

     Правила перевозки  опасных  грузов мне,  как отправителю,  известны.

Поименованный  в  настоящем  заявлении  груз  по  качеству   и   упаковке

соответствует требованиям стандарта (технических условий) N _____________

Просьба указать время ввоза и место складирования.

 

Печать                            Подпись отправителя __________________