Приложение 3. Анкета-заявление на регистрацию (перерегистрацию) в Едином реестре аттестованных лиц

Приложение 3

к Положению о системе квалификационных требований

к руководителям и специалистам организаций,

осуществляющих профессиональную деятельность

на рынке ценных бумаг, а также к индивидуальным

предпринимателям - профессиональным участникам

рынка ценных бумаг

Анкета-заявление
на регистрацию (перерегистрацию) в Едином реестре аттестованных лиц

1. Ф.И.О. (при смене фамилии в скобках укажите прежнюю фамилию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Гражданство ___________ Число, месяц, год рождения ___ _______ ____ г.

3. Паспорт: серия _______ N _______________, выданный ___ _______ ____ г.

_________________________________________________________________________

                      Наименование выдавшего органа

4. Место жительства:

      область ________________________ , город _________________________,

      улица ______________________, дом ____, корп. ____, квартира _____,

      контактный телефон _______________________________________________.

5. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за преступления в сфере

   экономики? Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

6. Имеете ли Вы высшее образование? Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

      наименование учебного заведения ___________________________________

      специальность __________________________ год окончания ____________

7. Являлись ли  Вы  должностным  лицом  и/или  специалистом организации -

профессионального   участника   рынка   ценных   бумаг,  у  которой  была

аннулирована лицензия на право осуществления деятельности?

      Да/Нет (Ненужное зачеркнуть)

      Укажите наименование организации __________________________________

      Укажите период работы (с) _______________ (по) ____________________

      Укажите должность _________________________________________________

8. Место работы в настоящее время:

      наименование организации __________________________________________

      дата выдачи лицензии __________________ N лицензии* _______________

      должность _________________________________________________________

/--\                                 /--\

|  |  руководитель высш. звена       |  | руководитель средн. звена

\--/                                 \--/

/--\                  /--\

|  |  контролер       |  |  специалист

\--/                  \--/

Личная подпись _____________         Дата заполнения ___ ________ ____ г.

_________________________________________________________________________

        Ниже этой линии анкету заполняет руководитель организации

Факт постоянной работы __________________________________________________

                                         (Ф.И.О. работника)

в _______________________________________________________________________

                       (наименование организации)

по состоянию на ______/______/_____ в указанной должности подтверждаю.

К квалификации указанного лица организация претензий не имеет.

____________________________

  (должность руководителя)

____________________________              ______________________

   (Ф.И.О. руководителя)        /----\    (подпись руководителя)

                                |М.П.|

                                \----/

------------------------------

* Лицензия на право осуществления профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг