Приложение 2. Заявление о выдаче лицензии на осуществление деятельности по обращению с опасными отходами

Приложение 2

к Порядку организации проведения

лицензирования деятельности

по обращению с опасными отходами

(примерная форма)

                                       __________________________________

                                       Наименование лицензирующего органа

Заявление
о выдаче лицензии на осуществление деятельности по обращению с опасными отходами

Организационно-правовая форма:
Полное наименование организации:
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
Почтовый индекс:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
Паспортные данные (для индивидуального пред- принимателя):
Телефон:
Факс:

     Просит выдать лицензию на осуществление деятельности по обращению  с

опасными отходами на территории _________________________________________

                                  (РФ или соответствующего субъекта РФ)

сроком на ________ год(а).

Дата: ____________________

Руководитель __________________________   ___________    ________________

             (наименование организации)    (подпись)         (Ф.И.О.)

Печать организации