Приложение 5 (обязательное). Морская санитарная декларация (представляемая капитанами судов, которые прибывают из портов, находившихся вне данной территории) (заполняется на русском и английском языках)

Приложение 5

к СанПиН "Санитарная охрана

территории Российской Федерации"

(обязательное)

 

Морская санитарная декларация
(представляемая капитанами судов, которые прибывают из портов,
находившихся вне данной территории)
(заполняется на русском и английском языках)

 

Порт ______________________________    Дата _____________________________

название судна ____________________    Следует из___в ___________________

Национальность ____________________    Фамилия капитана _________________

Чистый регистровый тоннаж

Свидетельство о    дератизации         Дата выдачи ______________________

                   или освобождении

                   от дератизации      Место выдачи _____________________

Число пассажиров   каютных_____        Численность экипажа ______________

                   палубных____

Перечень портов захода с начала рейса и даты отправления из них _________

_________________________________________________________________________

     Медико-санитарные вопросы                                Ответ

                                                              (да, нет)

 

    1.  Имел  ли  место на борту в  течение  рейса*(7)

случай  заболевания или подозрения на  заболевание:

чумой,  холерой  или  желтой лихорадкой?  Подробные

данные записать в Приложении                        ---------------------

 

    2.  Было ли зарегистрировано заболевание  чумой

или  подозрение на это заболевание среди  крыс  или

мышей  на  борту во время рейса *(7), не отмечалась  ли

среди них необычно высокая смертность?              ---------------------

 

    3.  Умер ли кто-нибудь на борту во время  рейса

по  каким-нибудь другим причинам, кроме несчастного

случая? Подробные данные записать в Приложении      ---------------------

 

    4.  Имеется  ли  на судне или имелся  во  время

рейса *(7)  случай  заболевания,  инфекционную  природу

которого вы подозреваете? Подробные данные записать

в Приложении                                        ---------------------

 

    5.  Находится  ли в настоящее  время  на  борту

больное   лицо?   Подробные   данные   записать   в

Приложении                                          ---------------------

 

Примечание. В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание инфекционной природы: лихорадка, сопровождающаяся изнеможением или длящаяся несколько дней, или сопровождающаяся опуханием желез; сыпь на коже или нарывы с лихорадкой или без нее; сильный понос с симптомами резкого упадка сил, желтуха, сопровождающаяся лихорадкой.

 

6. Известны ли Вам какие-либо другие обстоятельства на борту, которые могут привести к заражению или распространению болезни?

-------------------------------------------------------------------------

Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы, которые приведены в этой санитарной декларации (в том числе и Приложении), правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю.

 

Дата___________                                 Подпись _________________

                                                               (капитан)

                                                Скреплено подписью ______

                                                           (судовой врач)

 

-------------------------------------------------------------------------

*(7) Если с начала рейса прошло более четырех недель, то достаточно сообщить подробности за последние четыре недели.