Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Заявление о назначении страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием, происшедшим/полученным в период работы

Приложение N 1

к Временному порядку назначения

и осуществления страховых выплат

по обязательному социальному страхованию

от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний

в исполнительных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

 

                            В ___________________________________________
                              (наименование исполнительного органа Фонда)
                            от __________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
                            проживающего по адресу ______________________
                            _____________________________________________
                            Дата рождения _______________________________
                            Паспорт серия ____________ N ________________
                            выдан _______________________________________
                            (наименование органа, выдавшего паспорт, дата
                            выдачи)

 

Заявление

 

     Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с  несчастным  случаем
на производстве / профессиональным заболеванием, происшедшим / полученным
в период работы в _______________________________________________________
                                                        (наименование
_________________________________________________________________________
                 страхователя - причинителя вреда)
В настоящее время работаю в _______________________________ / не работаю.
Выплаты прошу направлять
почтовым переводом по адресу ____________________________________________
на лицевой счет N ____________________ в ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Мне  известно,  что в соответствии со статьей 19 Федерального закона
от  24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных   заболеваний"
застрахованные  несут  ответственность в соответствии с законодательством
Российской  Федерации  за  достоверность  и своевременность представления
сведений  о  наступлении  обстоятельств,   влекущих   изменение  размеров
страховых выплат или прекращение страховых выплат.
     Об   увольнении   с   работы,  перемене  места  жительства  обязуюсь
своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской
Федерации.

 

"__" _________________                             ______________________
         (дата)                                      (подпись заявителя)
_________________________________________________________________________

 

    Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением ___
документов приняты "__" ________________, зарегистрированы под N ________
    Недостающие документы должны быть представлены до ___________________

 

М.П. ______________________________              ________________________
                (должность,                      подпись работника,
                                                 принявшего документы)

 

                                                                   Оборот

Перечень
документов, приложенных к заявлению

 

1) акт о несчастном случае на производстве .....

2) акт о профессиональном заболевании .....

3) решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве .....

4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности .....

5) справка о заработке (доходе) .....

6) справка о периоде выплаты пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием .....

7) трудовая книжка .....

8) трудовой договор (контракт) .....

9) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов .....

10) .....

 

Подпись ________________

Сведения о дополнительно представленных документах

N
п/п
Наименование документа Дата
представления
Подпись работника исполнитель-
ного органа Фонда
       
       

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.