Приложение N 3. Заявление на выдачу ограниченной лицензии

Приложение N 3

к Приказу Минтранса России

от 22 июня 1998 г. N 74

Лицевая сторона

Форма утверждена Приказом Минтранса России от 22.06.98 N 74 Руководителю ___________________________________ (Наименование лицензионного органа) А. Заявление на выдачу ограниченной лицензии Заявитель: _______________________________________________________________________ (Для юридического лица - организационно-правовая _______________________________________________________________________ форма и наименование; для физического лица - _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные _______________________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) находящийся по адресу _______________________________________________________________________ (Для юридического лица - юридический _______________________________________________________________________ адрес; для физического лица - адрес проживания) телефон ______________ телетайп ___________ факс ______________________ Банковские реквизиты: расчетный счет N _____________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (Наименование банка, кор. счет, ИНН, код по ОКОНХ, код по ОКПО, тип предприятия) Прошу выдать ограниченную лицензию на перевозку _______________________ _______________________________________________________________________ на срок с "__" _______ __ г. по "__" ______________ ___ г. Заявитель __________________ "__" ______________ ___ г. (Подпись) (Дата представления заявления в лицензионный орган)

Оборотная сторона

Заполняется лицензионным органом Прилагаемые документы (копии документов): Б. Учредительный договор /---\; Б. Устав /---\; В. \---/ \---/ Свидетельство о государственной регистрации юридического лица /-\; Г. \-/ Документ об оплате рассмотрения заявления /-\; Е. \-/ Данные об имеющихся АТС /---\, в том числе находящихся в эксплуатации \---/ по договору аренды /---\; Ж. Данные об основных фондах, средствах и \---/ формах контроля /---\; З. \---/ Декларация о наличии собственной стоянки /---\ или возможности хранения \---/ АТС в иных разрешенных местах /---\; И, К. Данные о составе и \---/ квалификации специалистов по обеспечению безопасности дорожного движения /---\. \---/ Примечание. После наименования документа (копии документа) в квадратах указывается количество его листов. При отсутствии необходимости представлять перечисленные документы (копии документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям - /-----\. |Х |Х | \-----/ Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые документы (копии документов), пункта 5 в положениях о лицензировании. 1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ___ г. N регистрации заявления _____ ________ ________________________________ Подпись должностного лица лицензионного органа ________________________ 2. Лицензия - регистр. N ___-___-_____ от "__" ____ г. выдана. Выдано ___________ копий лицензии указанного регистрационного номера. За лицензию и лицензионные карточки уплачено ______ тыс. рублей. Подпись должностного лица лицензионного органа ________________________ 3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _______ ____ г. _______________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ______ ____ г. N _________ Подпись должностного лица лицензионного органа ________________________