Приложение N 1. Заявление на выдачу стандартной лицензии на перевозку

Информация об изменениях:

Приказом Минтранса РФ от 16 ноября 2001 г. N 166 настоящее приложение признано утратившим силу в части, касающейся международных автомобильных перевозок

Приложение N 1

к Приказу Минтранса России

от 22 июня 1998 г. N 74

(с изменениями от 16 ноября 2001 г.)

Лицевая сторона

Форма утверждена Приказом Минтранса России от 22.06.98 N 74 Руководителю ___________________________________ (Наименование лицензионного органа) А. Заявление на выдачу стандартной лицензии Заявитель: ___________________________________________________________ (Для юридического лица - организационно-правовая ______________________________________________________________________ форма и наименование; для физического лица - ______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные ______________________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан)) находящийся по адресу: ______________________________________________ (Для юридического лица - юридический ______________________________________________________________________ адрес; для физического лица - адрес проживания) телефон ____________ телетайп ___________ факс ____________________ Банковские реквизиты: расчетный счет N _______________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (Наименование банка, кор. счет, ИНН, код по ОКОНХ, код по ОКПО, тип предприятия) Прошу выдать стандартную лицензию на перевозку ____________________ ______________________________________________________________________ осуществляемую на условиях перевозок транспортом общего пользования; не общего пользования (ненужное зачеркнуть) на срок с "__" _______ __ г. по "__" ______________ ___ г. Заявитель __________________ от "__" ______________ ___ г. (Подпись) (Дата представления заявления в лицензионный орган)

                            Оборотная сторона

Заполняется лицензионным органом Прилагаемые документы (копии документов): Б. Учредительный договор /---\; Б. Устав /---\; В. \---/ \---/ Свидетельство о государственной регистрации юридического лица /-\; Г. Документ об оплате рассмотрения заявления /-\; Д. \-/ \-/ Справка налогового органа о постановке на учет гражданина-заявителя /---\, свидетельство о государственной регистрации \---/ гражданина-заявителя в качестве предпринимателя со штампом налогового органа /---\; Е. Данные об имеющихся АТС /---\, в том \---/ \---/ числе находящихся в эксплуатации по договору аренды /---\; Ж. \---/ Данные об основных фондах, средствах и формах контроля /---\; З. Декларация о наличии собственной стоянки /---\ или \---/ \---/ возможности хранения АТС в иных разрешенных местах /---\; \---/ И. Договор обязательного личного страхования пассажиров при междугородных перевозках /---\; И, К. Данные о составе и \---/ квалификации специалистов юридического лица - заявителя /---\, а \---/ также по обеспечению безопасности дорожного движения /---\. \---/ Примечание. После наименования документа (копии документа) в квадратах указывается количество его листов. При отсутствии необходимости представлять перечисленные документы (копии документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям - /-----\. |Х |Х | \-----/ Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые документы (копии документов), пункта 5 в положениях о лицензировании, кроме И - только для междугородных пассажирских перевозок, И, К - для пассажирских, грузовых, международных перевозок. 1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ___ г. N регистрации заявления _____ ________ ___________ Подпись должностного лица лицензионного органа ______________ 2. Лицензия - регистр. N ___-___-_____ от "__" ______ г. выдана. Выдано ________ копий лицензии указанного регистрационного номера. За лицензию и лицензионные карточки уплачено _______ тыс.рублей. Подпись должностного лица лицензионного органа ________________________ 3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" ________ ___ г. _______________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ________ __ г. N _________ Подпись должностного лица лицензионного органа ________________________