Приложение N 2. Заявление на выдачу стандартной лицензии на перевозку опасных грузов

Приложение N 2

к Приказу Минтранса России

от 22 июня 1998 г. N 74

Лицевая сторона

Форма утверждена Приказом Минтранса России от 22.06.98 N 74 Руководителю ___________________________________ (Наименование лицензионного органа) А. Заявление на выдачу стандартной лицензии на перевозку опасных грузов Заявитель: _______________________________________________________________________ (Для юридического лица - организационно-правовая _______________________________________________________________________ форма и наименование; для физического лица - _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные _______________________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) находящийся по адресу ________________________________________________ (Для юридического лица - юридический _______________________________________________________________________ адрес; для физического лица - адрес проживания) телефон ______________ телетайп ___________ факс ___________________ Банковские реквизиты: расчетный счет N ________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (Наименование банка, кор. счет, ИНН, код по ОКОНХ, код по ОКПО, тип предприятия) Прошу выдать стандартную лицензию на перевозку ________________________ (Виды опасных _______________________________________________________________________ грузов - классы и соответствующая маркировка) _______________________________________________________________________ осуществляемую на условиях перевозок транспортом общего пользования; не общего пользования (ненужное зачеркнуть) на срок с "__" _______ __ г. по "__" ______________ ___ г. Заявитель __________________ "__" ______________ ___ г. (Подпись) (Дата представления заявления в лицензионный орган)

                            Оборотная сторона

Заполняется лицензионным органом Прилагаемые документы (копии документов): Б. Учредительный договор /---\; Б. Устав /---\; В. \---/ \---/ Свидетельство о государственной регистрации юридического лица /-\; Г. Документ об оплате рассмотрения заявления /-\; Д. \-/ \-/ Справка налогового органа о постановке на учет гражданина-заявителя /---\, свидетельство о государственной регистрации \---/ гражданина-заявителя в качестве предпринимателя со штампом налогового органа /---\; Е. Данные об имеющихся АТС /---\, в том числе находящихся \---/ \---/ в эксплуатации по договору аренды /---\; Ж. \---/ Данные об основных фондах, средствах и формах контроля /---\; З. \---/ Декларация о наличии собственной стоянки /---\ или возможности хранения \---/ АТС в иных разрешенных местах /---\; И. Данные о составе и квалификации \---/ специалистов, юридического лица-заявителя /---\, а также по обеспечению \---/ безопасности дорожного движения /---\. Свидетельства о непрерывном \---/ стаже водителей (не менее 3 лет) /---\. Свидетельства о прохождении \---/ водителями спецподготовки /---\. Свидетельства о допуске транспортных \---/ средств к перевозке опасных грузов /---\. \---/ Примечание. После наименования документа (копии документа) в квадратах указывается количество его листов. При отсутствии необходимости представлять перечисленные документы (копии документов) квадраты перечеркиваются по диагоналям /-----\. |Х |Х | \-----/ Буквенные обозначения, применяемые в заявлении, соответствуют обозначению подпунктов, перечисляющих представляемые документы (копии документов) пункта 5 и пункта 7 положения о лицензировании. Классы опасных грузов и их маркировка 1 - взрывчатые материалы (ВМ); 2 - газы, сжатые, сжиженные и растворенные под давлением (ГС); 3 - легковоспламеняющиеся жидкости (ЛВЖ); 4 - легковоспламеняющиеся твердые вещества (ЛВТ), самовозгорающиеся вещества (СВ); вещества, выделяющие воспламеняющиеся газы при взаимодействии с водой; 5 - окисляющие вещества (ОК) и органические пероксиды (ОП); 6 - ядовитые вещества (ЯВ) и инфекционные вещества (ИВ); 7 - радиоактивные материалы (РМ); 8 - едкие и (или) коррозионные вещества (ЕК); 9 - прочие опасные вещества (ПОВ). 1. Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ ___ г. N регистрации заявления _____ ________ _______________________________ Подпись должностного лица лицензионного органа _______________________ 2. Лицензия - регистр. N ___-___-_____ от "__" ______ г. выдана. Выдано ________ копий лицензии указанного регистрационного номера. За лицензию и лицензионные карточки уплачено ______ тыс. рублей. Подпись должностного лица лицензионного органа _______________________ 3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _______ ____ г. _______________________________________________________________________ (Должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе) Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ______ ____ г. N _________ Подпись должностного лица лицензионного органа ________________________