Приложение N 4. Карточка на лицо, отбывающее административный арест в специальном приемнике

Приложение N 4

к Правилам внутреннего распорядка

специальных приемников для содержания

лиц, арестованных в административном порядке

Карточка
на лицо, отбывающее административный арест в специальном приемнике

Фамилия _________________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Место работы (учебы) и должность ________________________________________

_________________________________________________________________________

Когда задержан, каким органом внутренних дел (милиции)  _________________

_________________________________________________________________________

Когда, кем и на какой срок арестован ____________________________________

_________________________________________________________________________

Число и часы водворения

в специальный приемник __________________________________________________

Число и часы освобождения

из специального приемника _______________________________________________

"___" __________ 20 ___ г.

Дежурный по специальному приемнику

                                               __________________________

                                               (звание, фамилия, подпись)

                                             Учетная карточка вливается в

                                           картотеку в алфавитном порядке