Приложение N 7. Заявление о приеме передачи для содержащегося в специальном приемнике

Приложение N 7

к Правилам внутреннего распорядка

специальных приемников для содержания

лиц, арестованных в административном порядке

Заявление

От гр. __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) _______________________________________________________

                             (точный адрес местожительства)

_________________________________________________________________________

     (какое имеет отношение к содержащемуся в специальном приемнике)

     Прошу принять передачу для _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

Опись предметов передачи

/-----------------------------------------------------------------------\

| N |        Наименование продуктов   |  Вес,  |   Кол-во    |Примечания|

|п/п|               или вещей         |   кг   |             |          |

|---+---------------------------------+--------+-------------+----------|

|   |                                 |        |             |          |

                                       Подпись заявителя ________________

                                       "___" __________ 20 ___ г.

                        Передачу разрешил _______________________________

                                           (Ф.И.О., должность сотрудника)

                        Передачу принял _________________________________

                                (подпись сотрудника, принявшего передачу)

                        Передачу получил (а) ____________________________

                                     (подпись лица, получившего передачу)

                        "___" __________ 20 ___ г.