Приложение N 1. Заявление о выдаче, замене водительского удостоверения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Инструкции о порядке организации
работы по приему квалификационных
экзаменов и выдаче водительских
удостоверений в подразделениях
Государственной инспекции
безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

    В Государственную инспекцию _________________________________________

от______________________________________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____________________, место рождения_______________________

              (число, месяц, год)                       (республика,

________________________________________________________________________,

       край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

проживающего(ей) _______________________________________________________,

                      (адрес места жительства, пребывания)

    Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия ___ номер ___,

выдан ___________________________________________________________________

                                        (когда, кем)

Заявление

Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в

связи с__________________________________________________________________

         (прохождением подготовки, самостоятельной подготовки,

_________________________________________________________________________

окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)

Водительское удостоверение серия _______ номер _________ категории ______

выдано __________________________________________________________________

                    (наименование подразделения и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"__________20__ г.                     ______________

                                             (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_" __________ 20_г.

___________________________/__________________/__________________________

                  (должность, подпись, фамилия сотрудника)

                    (оборотная сторона заявления)

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках

_________________________________________________________________________

   (проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",

_________________________________________________________________________

                   "Документ", иных проверок)

_________________________________________________________________________

"_"___________20_г._____________________/______________/______________

                         (должность, подпись, фамилия сотрудника)

                         Заключение должностного лица

_________________________________________________________________________

     (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

           заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)

"_"___________ 20_г. _____________________/__________/______________

                        (должность, подпись, фамилия сотрудника)

                               Заявителю выдано:

водительское удостоверение серия ____ номер _______ категории ________

временное разрешение       серия ____ номер _______

_________________________________________________________________________

" ____ "___________20__г._____________________/__________/_______________

                              (должность, подпись, фамилия сотрудника)

Указанные документы получил(а) "_" _________ 20_г. _________________

                                                         (подпись)