Приложение N 3. Заявление на получение лицензии (для гражданина)

Приложение N 3

к Положению о лицензировании

Государственной противопожарной

службой Министерства внутренних дел

Российской Федерации работ и услуг

в области пожарной безопасности

Руководителю лицензирующего органа

в области пожарной безопасности

Заявление
на получение лицензии
(для гражданина)

Заявитель _______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии __________ N _____________, выданный "__" _________ ____ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан, когда)

_________________________________________________________________________

проживающий _____________________________________________________________

                         (адрес места жительства гражданина)

_________________________________________________________________________

телефон (домашний, рабочий) _____________, телефакс _____________________

просит выдать лицензию на осуществление работ и (или) услуг _____________

_________________________________________________________________________

                         (указать, конкретно каких)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на территории ___________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми

актами, регулирующими осуществление данного вида  деятельности, знаком  и

обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на _______ л.

                                                     ____________________

                                                     (подпись гражданина)

Материалы приняты "__" ___________ 200_ г. ______________________________

                                           (подпись принявшего заявление)

Регистрационный N_________