Приложение N 11. Информация о работах и (или) услугах в области пожарной безопасности

Приложение N 11

к Положению о лицензировании

Государственной противопожарной

службой Министерства внутренних дел

Российской Федерации работ и услуг

в области пожарной безопасности

Представляется к 20 января года, следующего за истекшим

                                Информация

        о работах и (или) услугах в области пожарной безопасности,

                         выполненных в ____ году

       ___________________________________________________________

            (наименование организации или Ф.И.О. гражданина)

/-----------------------------------------------------------------------\

| N |Наименование |Адрес  органи-|Дата   вы-|Виды выполнен-|Участие    в|

|п/п|организации, |зации, в кото-|полнения  |ных  работ   и|приемке  ра-|

|   |в    которой |рой   выполня-|работ    и|(или)    услуг|бот и  (или)|

|   |выполнялись  |лись работы  и|(или)  ус-|(согласно при-|услуг   сот-|

|   |работы     и |(или) услуги  |луг       |ложению N 1)  |рудников ГПС|

|   |(или) услуги |              |          |              |(да, нет)   |

|---+-------------+--------------+----------+--------------+------------|

|   |             |              |          |              |            |

Руководитель организации (гражданин) _________       ____________________

                                     (подпись)       (фамилия и инициалы)

                     М.П.

                     (для организации)