Приложение N 10. Заявление о регистрации лицензии

Приложение N 10

к Положению о лицензировании

Государственной противопожарной

службой Министерства внутренних дел

Российской Федерации работ и услуг

в области пожарной безопасности

Руководителю лицензирующего органа

в области пожарной безопасности

Заявление
о регистрации лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

    (наименование организации, Ф.И.О. руководителя или Ф.И.О. гражданина)

адрес места нахождения (для гражданина - места жительства) ______________

_________________________________________________________________________

телефон ______________________________ телефакс _________________________

просит зарегистрировать лицензию от "__" _________ 200_ г. N ____________

                                                             (реестровый)

на осуществление работ и (или) услуг ____________________________________

                                        (указать, конкретно каких)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выданную  федеральным   органом   лицензирования   в   области   пожарной

безопасности "__" _______ 200_ г.

________________________     ___________             ____________________

(должность руководителя)      (подпись)              (фамилия и инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                              Отрывной талон

       (вручается лично или направляется почтой наложенным платежом

                        с уведомлением о вручении)

Лицензия N _____ от "__" __________ 200_ г.

зарегистрирована в ______________________________________________________

   (наименование территориального или специального органа лицензирования)

"__" _________ 200_ г.

________________________     ___________             ____________________

(должность руководителя)      (подпись)              (фамилия и инициалы)

                                              М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой) _________________________________

"__" ______ 200_ г.