Приложение IV. Cопроводительная накладная на радиоизотопную продукцию

Приложение IV

Оформить отгрузку разрешаю           О получении радиоизотопной продукции

_______________________________,     получатель обязан в 10-дневный  срок

                                     известить       местные       органы

"   "___________________ 197__ г.    санитано-эпидемиологического надзора

                                             (ОСП-72, п.4-5)

                            Накладная N______

                       от _______________ 197__ г.

Отправитель _____________________________________________________________

Получатель  _____________________________________________________________

Плательщик и р/с ________________________________________________________

Адрес почтовый __________________________________________________________

Адрес доставки __________________________________________________________

Основные поставки _______________________________________________________

N п.п.	Наименование радиоактивного вещества	Единица измере- ния	Количество источников	Актив- ность, мкюри	Цена источника		Сумма
					руб.	коп.	руб.	коп.
----	--------------	-------	----------	------	-----	-----	-----	-------

Тара: ___________________________________________________________________

Приложение: а) паспорт N _______________ на источник N __________________

            б) сертификат N _____________________________________________

            в) другая техническая документация: _________________________

номер накладной, тип и номер контейнера (ящика) _________________________

Продукция опломбирована (оттиск пломбы): ________________________________

Печать отправителя              Исполнитель _____________________________

                                                  (подпись, дата)

1. Отборку и упаковку произвел __________________________________________

2. Уровень   радиоактивного   загрязнения  внешней  поверхности  наружной

упаковки  и  защитного  контейнера  не  превышает  допустимых   значений,

указанных  в  Приложении  II  "Правил  безопасности при транспортировании

радиоактивных веществ (ПБТРВ-73)"

Транспортная категория (индекс) _________________________ (подпись, дата)

3. Готовую к отправке упаковку проверил старший инженер склада __________

_________________________________________________________________________

4. Груз для доставки потребителю получил_________________________________

5. Груз отправлен: авиа, квитанция N ____________, ж.-д., квитанция N____

6. Продукцию и документы получил ________________________________________

                                 (указать разборчиво фамилию, и., о.)

Печать получателя