Приложение V. Заявление на перевозку радиационных упаковок

Приложение V

                                                    Форма _______________

Начальнику _________________________________

               (аэропорта и т.п.)

                                Заявление

                   на перевозку радиационных упаковок

От отправителя __________________________________________________________

               (полное название организации, почтовый, телеграфный

_________________________________________________________________________

                            адрес и телефон)

Прошу принять к перевозке назначением в аэропорт ________________________

_________________________________________________________________________

   (точное название получателя, почтовый, телеграфный адрес и телефон)

1. Упаковки с радиоактивными веществами _________________________________

                                                      (прописью)

транспортный индекс _____________________________________________________

2. Количество мест (всего) ________________

массой (всего)_______________________ кг.

3. Наименование радиоактивного вещества и его активность

__________________________________________________________________ мкюри.

4. Максимально допустимый срок  транспортирования  от  момента  сдачи  до

момента вручения груза получателю _________________________________ часов

(только для короткоживущих изотопов).

5. "Снимаемое"   загрязнение   внешней   поверхности   наружной  упаковки

отсутствует, что подтверждено проверкой, произведенной дозиметристом

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, дата, время проверки)

     Упаковки с  радиоактивными  веществами  соответствуют   транспортным

индексам,   указанным  на  этикетках,  и  всем  техническим  требованиям,

установленным "Правилами безопасности при транспортировании радиоактивных

веществ (ПБТРВ - 73)".

     Отправитель________________________________________________

                    (указать разборчиво фамилию, и., о.)

"_____"_________________197____ г.