Приложение 5

Приложение 5

к Указанию ЦБР

от 23 марта 2001 г. N 935-У

Банковская отчетность

Код формы документа по ОКУД 0409904

                             /------------------------------------------\

                             |Код территории| Код кредитной организации |

                             |              |---------------------------|

                             |   по ОКАТО   |по ОКПО|регистрационный|БИК|

                             |              |       |     номер     |   |

                             |--------------+-------+---------------+---|

                             |              |       |               |   |

                             \------------------------------------------/

        Отчет об остатках на счетах органов государственной власти,

      местных органов власти и государственных внебюджетных фондов

                            Российской Федерации

                   по состоянию на "__" ______________г.

Наименование кредитной организации (филиала)_____________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Форма N 904

Месячная

(руб.)

NN п/п	N балансового счета	Сумма в рублях	Сумма в иностранной валюте, в рублевом эквиваленте
1	2	3	4
1.Актив
1	40111
2	50101
3	50102
4	50103
5	51201
6	51202
7	51203
8	51204
9	51205
10	51206
11	51207
12	51208
13	51209
14	51301
15	51302
16	51303
17	51304
18	51305
19	51306
20	51307
21	51308
22	51309
23	44101
24	44102
25	44103
26	44104
27	44105
28	44106
29	44107
30	44108
31	44109
32	44201
33	44202
34	44203
35	44204
36	44205
37	44206
38	44207
39	44208
40	44209
41	44210
42	44301
43	44302
44	44303
45	44304
46	44305
47	44306
48	44307
49	44308
50	44309
51	44310
52	44401
53	44402
54	44403
55	44404
56	44405
57	44406
58	44407
59	44408
60	44409
61	44410
62	45801
63	45802
64	45803
65	45804
66	50201
67	50202
68	50203
69	ИТОГО:
2.Пассив
1	40110
2	40201
3	40202
4	40203
5	40204
6	40205
7	40206
8	40309
9	40401
10	40402
11	40403
12	40404
13	40406
14	40408
15	40410
16	ИТОГО:

Руководитель

(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О.)

Исполнитель

(Ф.И.О.)

Телефон:

"__" _________ г.