Приложение 2. Наряд-допуск на производство газоопасных работ в газовом хозяйстве

Приложение 2

(Форма)

 

                      Наряд-допуск N _______________

           на производство газоопасных работ в газовом хозяйстве

 

"_____" _______________________ 20   г.               Срок хранения 1 год

 

1. Наименование организации _____________________________________________

                          (наименование газового хозяйства, службы, цеха)

2. Должность, фамилия, имя, отчество    лица,    получившего   наряд   на

выполнение работ ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Место и характер работ _______________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Состав бригады _______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, должность, профессия)

_________________________________________________________________________

5. Дата и время начала работ ____________________________________________

Дата и время окончания работ ____________________________________________

6. Технологическая последовательность основных  операций  при  выполнении

работ ___________________________________________________________________

       (перечисляется  технологическая  последовательность  операций  в

_________________________________________________________________________

    соответствии с действующими инструкциями и технологическими картами;

_________________________________________________________________________

    допускается применение типовых нарядов или вручение технологических

_________________________________________________________________________

                     карт руководителю работ под роспись)

7. Работа  разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности

_________________________________________________________________________

     (перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,

_________________________________________________________________________

                   которыми следует руководствоваться)

8. Средства  общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку

_________________________________________________________________________

   готовности средств индивидуальной защиты к выполнению работ и умению

_________________________________________________________________________

                         ими пользоваться, подпись)

9. Результаты  анализа  воздушной  среды  на  содержание  газа в закрытых

помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ _______

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, производившего замеры, подпись)

10. Наряд выдал _________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, выдавшего наряд-допуск, подпись)

11. С условиями ознакомлен, наряд-допуск получил ________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск,

                                подпись)

 

 1. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности

 

+--+-----------------------+--------------+-------------+---------------+

|N |Фамилия, имя, отчество |  Должность,  | Расписка о  |  Примечание   |

|п/|                       |  профессия   |  получении  |               |

|п |                       |              | инструктажа |               |

+--+-----------------------+--------------+-------------+---------------+

|1 |           2           |      3       |      4      |       5       |

+--+-----------------------+--------------+-------------+---------------+

|  |                       |              |             |               |

+--+-----------------------+--------------+-------------+---------------+

 

                     2. Изменения в составе бригады

 

+-------------+---------+---------+-------------+------------+----------+

|Фамилия, имя,| Причина |  Дата,  |Фамилия, имя,| Должность, |  Дата,   |

|  отчество   |изменений|  время  |  отчество   | профессия  |  время   |

|    лица,    |         |         |    лица,    |            |          |

| выведенного |         |         |введенного в |            |          |

| из состава  |         |         |   состав    |            |          |

|   бригады   |         |         |   бригады   |            |          |

+-------------+---------+---------+-------------+------------+----------+

|      1      |    2    |    3    |      4      |     5      |    6     |

+-------------+---------+---------+-------------+------------+----------+

|             |         |         |             |            |          |

+-------------+---------+---------+-------------+------------+----------+

 

         3. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ

                           и мерам безопасности

 

+--+-----------------------+--------------+-------------+---------------+

|N |Фамилия, имя, отчество |  Должность   | Расписка о  |  Примечание   |

|п/|                       |              |  получении  |               |

|п |                       |              | инструктажа |               |

+--+-----------------------+--------------+-------------+---------------+

|1 |           2           |      3       |      4      |       5       |

+--+-----------------------+--------------+-------------+---------------+

|  |                       |              |             |               |

+--+-----------------------+--------------+-------------+---------------+

 

                           4. Продление наряда

 

+-----------------+------------------+-------+------------------+-------+

|  Дата и время   |  Фамилия, имя,   |Подпись|  Фамилия, имя,   |Подпись|

+-------+---------+    отчество и    |       |    отчество и    |       |

|начала |окончания| должность лица,  |       | должность лица,  |       |

| работ |  работ  |продлившего наряд |       |продлившего наряд |       |

+-------+---------+------------------+-------+------------------+-------+

|   1   |    2    |        3         |   4   |        5         |   6   |

+-------+---------+------------------+-------+------------------+-------+

|       |         |                  |       |                  |       |

+-------+---------+------------------+-------+------------------+-------+

 

        5. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ

 

_________________________________________________________________________

        (перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,

_________________________________________________________________________

          подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда)