Приложение 2. Наряд-допуск на производство газоопасных работ в газовом хозяйстве

Приложение 2

(Форма)

 

                      Наряд-допуск N _______________

           на производство газоопасных работ в газовом хозяйстве

 

"_____" _______________________ 20   г.               Срок хранения 1 год

 

1. Наименование организации _____________________________________________

                          (наименование газового хозяйства, службы, цеха)

2. Должность, фамилия, имя, отчество    лица,    получившего   наряд   на

выполнение работ ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Место и характер работ _______________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Состав бригады _______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, должность, профессия)

_________________________________________________________________________

5. Дата и время начала работ ____________________________________________

Дата и время окончания работ ____________________________________________

6. Технологическая последовательность основных  операций  при  выполнении

работ ___________________________________________________________________

       (перечисляется  технологическая  последовательность  операций  в

_________________________________________________________________________

    соответствии с действующими инструкциями и технологическими картами;

_________________________________________________________________________

    допускается применение типовых нарядов или вручение технологических

_________________________________________________________________________

                     карт руководителю работ под роспись)

7. Работа  разрешается при выполнении следующих основных мер безопасности

_________________________________________________________________________

     (перечисляются основные меры безопасности, указываются инструкции,

_________________________________________________________________________

                   которыми следует руководствоваться)

8. Средства  общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь бригада

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку

_________________________________________________________________________

   готовности средств индивидуальной защиты к выполнению работ и умению

_________________________________________________________________________

                         ими пользоваться, подпись)

9. Результаты  анализа  воздушной  среды  на  содержание  газа в закрытых

помещениях и колодцах, проведенного перед началом ремонтных работ _______

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, производившего замеры, подпись)

10. Наряд выдал _________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, выдавшего наряд-допуск, подпись)

11. С условиями ознакомлен, наряд-допуск получил ________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество лица, получившего наряд-допуск,

                                подпись)

 

 1. Инструктаж состава бригады по проведению работ и мерам безопасности

 

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Должность, профессия	Расписка о получении инструктажа	Примечание
1	2	3	4	5

 

                     2. Изменения в составе бригады

 

Фамилия, имя, отчество лица, выведенного из состава бригады	Причина изменений	Дата, время	Фамилия, имя, отчество лица, введенного в состав бригады	Должность, профессия	Дата, время
1	2	3	4	5	6

 

         3. Инструктаж нового состава бригады по завершению работ

                           и мерам безопасности

 

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Должность	Расписка о получении инструктажа	Примечание
1	2	3	4	5

 

                           4. Продление наряда

 

Дата и время		Фамилия, имя, отчество и должность лица, продлившего наряд	Подпись	Фамилия, имя, отчество и должность лица, продлившего наряд	Подпись
начала работ	окончания работ
1	2	3	4	5	6

 

        5. Заключение руководителя по окончании газоопасных работ

 

_________________________________________________________________________

        (перечень работ, выполненных на объекте, особые замечания,

_________________________________________________________________________

          подпись руководителя работ, время и дата закрытия наряда)