Приложение 11. Форма N 198 "О выдаче на руки застрахованному рентгенограмм"

Приложение 11

Форма N 198

Инспекция государственного        Главному врачу ________________________

страхования по _______________    _______________________________________

              (городу, району)    (наименование лечебно-профилактического

______________________________    _______________________________________

(области, края, АССР, ССР)                  учреждения и его

______________________________    _______________________________________

"  "________ 19   г.                         почтовый адрес)

N ______

     В  соответствии  с п. 4  постановления  Совета  Министров  СССР от 2

сентября  1982   г.  N   815  "О   государственном  добровольном   личном

страховании" и приказом Министерства  здравоохранения СССР от 16  декабря

1982 г. N 1234 просьба выдать на руки застрахованному (ой) ______________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество - писать полностью)

рентгенограммы, сделанные в связи с травмой _____________________________

                                                      (указать

_______________________________________________________ по поводу которой

         поврежденный орган)

он (она) впервые обратился (ась)          в Ваше лечебно-профилактическое

учреждение "  "_______ 19   г.

     Рентгенограммы  будут Вам возвращены не позднее двух месяцев со дня

их получения.

                                    Начальник инспекции

                                    государственного страхования ________

                                                                (подпись)