Приложение 7. Заявление о договоре страхования

Приложение 7

                                             В Инспекцию государственного

                                             страхования по______________

                                                         (городу, району)

                                            от гр._______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                             прож._______________________

                                                  (адрес местожительства)

                                Заявление

     Ставлю Вас в известность, что ______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

заключивший\ая в _________ 19   г. договор страхования к бракосочетанию в

пользу __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

умер(ла) "  "________ 19   г.

     Прилагаю:  страховое  свидетельство  N  ___,  свидетельство  загса о

смерти (или его копию)  N ____, выданное "  " ______19   г., квитанцию  о

последнем взносе N____ (если этот взнос уплачен наличными деньгами).

"  "_________19   г.              _______________________________________

                                                   (подпись)

_________________________________________________________________________

     Настоящее заявление и указанные в нем документы принял

                                    Инспектор ___________________________

                                                       (подпись)

"  "________ 19   г.