Приложение 13. Форма N 219 "О возврате рентгенограмм, полученных от застрахованных"

Приложение 13

Форма N 219

Инспекция государственного          Главному врачу ______________________

страхования по _______________                         (наименование

                (городу, району)    _____________________________________

______________________________           лечебно-профилактического

(области, края, АССР, ССР)          _____________________________________

______________________________         учреждения и его почтовый адрес)

"  "_______ 19   г.                 _____________________________________

Возвращаем полученные от Вас рентгенограммы застрахованных:

NN п/п.	Фамилия, инициалы	Номер и дата производст- ва рентгеног- рамм	Количество (шт.)
Х	Итого.	Х

                                   Начальник инспекции

                                   государственного страхования _________

                                                                (подпись)

Рентгенограммы принял ___________________________________________________

                       (должность)          (фамилия разборчиво)

"  "_________19   г.