Приложение 6. Форма N 193 "Выписка из амбулаторной карты"

Приложение 6

Форма N 193

Инспекция государственного          Главному врачу_______________________

страхования по ________________     _____________________________________

               (городу, району)   (наименование лечебно-профилактического

_______________________________     _____________________________________

(области, края, АССР, ССР)                  учреждения и его

_______________________________     _____________________________________

"  "_________ 19  г                            почтовый адрес)

N _____

     В соответствии с пунктом 4 постановления Совета Министров СССР от 2

сентября   1982 г.         N 815 "О государственном добровольном личном

страховании" и приказом  Министерства здравоохранения СССР от 16 декабря

1982 г. N 1234 прошу  выдать по прилагаемой форме выписку из медицинской

карты амбулаторного больного_____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество - писать полностью)

                               его

19___ года рождения, проживавшего/ей по адресу __________________________

_____________________________________________________ работавшего/ей ____

___________________________________________________________ об обращениях

               (место работы)

в Ваше лечебно-профилактическое учреждение в течение двух лет с "  "_____

19   г. по "  "________ 19   г.    по   поводу каких-либо заболеваний (за

исключением остро инфекционных).

     Полно  и  правильно  оформленная  выписка   из     медицинской карты

амбулаторного больного должна быть подписана заместителем главного  врача

по  лечебной   части   и   заверена   печатью   лечебно-профилактического

учреждения.

                       Начальник инспекции

                       государственного страхования _____________________

                                                           (подпись)