Приложение 14. Форма N 142 "Заключение о состоянии больного"

Приложение 14

Форма N 142

                              Инспекция

                              -------------- государственного страхования

                              Управление

                               по _______________________________________

                               (городу, району, области, края, АССР, ССР)

                                Заключение

председателя ВСЭК

-------------------------- ______________________________________________

врача-эксперта управления           (фамилия, инициалы - разборчиво)

по страхованию гр. ______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество - писать полностью)

застрахованного\ной по __________________________________________________

                                      (вид страхования)

                     лет

на _________________ ----- с "  "_______ 19   г.

                     года

                     лет

на _________________ ----- с "  "_______ 19   г.

                     года

                     лет

на _________________ ----- с "__"_______ 19__ г.

                     года

     В результате травмы, полученной "  "_____________________ 19   г., у

застрахованного был _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

подтвержденный   выписками    из    медицинской    карты    стационарного

(амбулаторного) больного, истории развития ребенка, выданными

_________________________________________________________________________

           (наименование лечебно-профилактического учреждения)

_________________________________________________________________________

и рентгенограммами:

N ___ от "  "_______ 19   г.

N ___ от "  "_______ 19   г.

     Утрата общей трудоспособности по статьям ________________ составляет

_________________ процентов.

     В связи  с  незаконченностью  болезненного  процесса  застрахованный

подлежит освидетельствованию в ___________ 19   г.

                      Председатель ВСЭК

"  "_______ 19   г.  -------------------------

                      Врач-эксперт управления