Приложение 16. Форма N 218 "О возвращении подлинника медицинской карты"

Приложение 16

Форма N 218

Инспекция государственного          Главному врачу ______________________

страхования по _______________      _____________________________________

              (городу, району)    (наименование лечебно-профилактического

______________________________     ______________________________________

(области, края, АССР, ССР)                учреждения и его почтовый

______________________________     ______________________________________

"  "______ 19   г.                                адрес)

N_____

     Возвращаем Вам по миновании надобности подлинник  медицинской  карты

стационарного  (амбулаторного)   больного,   истории   развития   ребенка

(ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________19 года рождения.

    (фамилия, имя, отчество - писать полностью)

                                   Начальник инспекции

                                   государственного страхования _________

                                                                (подпись)

Медицинский документ получен

"  "______ 19   г.

                                    _____________________________________

                                       (должность) (фамилия разборчиво)