Приложение 10. Форма N 50 "Заявление о направлении на врачебно-страховую экспертизу"

Приложение 10

Форма N 50

В Инспекцию государственного        от гр. ______________________________

страхования по ________________               (фамилия, имя, отчество

_______________________________     ____________________________________,

                                               страхователя)

_______________________________     прож.________________________________

      (району, городу)                      (указать почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                    тел.:________________________________

                                Заявление

     Прошу направить меня, застрахованного     мною     ребенка (ненужное

зачеркнуть)______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество ребенка)

на врачебно-страховую   экспертизу    для определения последствий травмы,

полученной "  " ________19   г. при следующих обстоятельствах ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По поводу этой травмы была оказана первая врачебная помощь _________

19   г. в _______________________________________________________________

               (наименование лечебно-профилактического учреждения

_________________________________________________________________________

                         и его адрес)

куда я, ребенок (ненужное зачеркнуть) ___________________________________

                                        ("был доставлен машиной скорой

_________________________________________________________________________

                  помощи", "обратился сам" и т.д.)

      В   этом   лечебно-профилактическом учреждении я, ребенок (ненужное

                           стационарном

зачеркнуть) находился на ----------------- (ненужно зачеркнуть)   лечении

                           амбулаторном

с "  "_______ 19   г. по "  "________ 19   г.

     Затем с "  "_________ 19   г. по "  "__________ 19   г.  я,  ребенок

(ненужное зачеркнуть) лечился в _________________________________________

                                 (наименование лечебно-профилактического

_________________________________________________________________________

                      учреждения и его адрес)

     Кроме того, с "  "_______ 19   г. по "  "________ 19   г. я, ребенок

(ненужное зачеркнуть) лечился в _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование лечебно-профилактического учреждения и его адрес)

     Расследованием обстоятельств получения травмы занимался (лась)______

_________________________________________________________________________

     (наименование следственного органа - ОВД, прокуратура, ГАИ)

     В настоящее время у меня, ребенка (ненужное   зачеркнуть)   остались

следующие последствия травмы (описать их подробно): _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Если мне    (ребенку)  будет причитаться страховая сумма,      прошу

выплатить ее мне, ребенку* (ненужное зачеркнуть)_________________________

                                                   ("чеком на Госбанк",

_________________________________________________________________________

"чеком на сберегательную кассу", "перечислить во вклад" - указать номер

_________________________________________________________________________

 сберкассы и ее счет, в каком отделении Госбанка он находится, номер

_________________________________________________________________________

      своего счета, а если его нет, указать "на новый счет";

_________________________________________________________________________

                          "перевести по почте")

    Прилагаю; страховое (вые) свидетельство (ва) NN** ___________________

____________________________________ по _________________________________

                                   (указать, по какому виду страхования)

_________________________________________________________________________

        (рентгенограммы - если они на руках у страхователя)

"  "_______ 19   г.                        ______________________________

                                               (подпись страхователя)

______________________________

     * Несовершеннолетнему страховая сумма перечисляется только во  вклад

в сберегательной кассе.

     **  Если  страховое  свидетельство  утеряно,   указать:   "Страховое

свидетельство утеряно".

                                 Справка

     1. Заявление принял и в Журнале ф. N 184-а зарегистрировал под N ___

"  "________ 19   г.                Инспектор ___________________________

                                                      (подпись)

     2.   Выписки    из      медицинских документов запросил от указанных

страхователем лечебно-профилактических учреждений "  "________ 19   г.

"  "________ 19   г.                Инспектор ___________________________

                                                      (подпись)

     3. Получены    медицинские     документы       "  "________ 19   г.,

"  "________ 19   г., "__"________ 19   г.

"  "________ 19   г.                Инспектор ___________________________

                                                      (подпись)

     4. Застрахованный назначен на освидетельствование __________________

19   г., о чем ему сообщено почтовой открыткой, через агента ____________

_________________________________________________________________________

                             (фамилия)

"  "________ 19   г.                Инспектор ___________________________

                                                      (подпись)