Приложение 5. Договор о страховании

Приложение 5

                                             Управление

Инспекция государственного страхования       государственного страхования

по____________________________________       по _________________________

        (городу, району)                     ____________________________

______________________________________           (области, краю, АССР)

"  "________19 г.

N____________

     Гр._________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

заключил договор_________________________________________________________

                               (вид страхования)

в подчиненной Вам инспекции _____________________________________________

                                          (города, района)

"  "________19  г. на сумму ________________________________________руб.,

сроком на ____________лет и оплатил договор за __________ лет __ месяцев.

Дело N______________________. Страховое свидетельство N__________________

     В течение последних ____ месяцев уплачивал взносы в нашей инспекции.

В  настоящее  время   выплачена  страховая  сумма   по  окончании   срока

страхования.

Сведения сообщаются Вам для проверки факта заключения договора страхования и его оплаты взносами.

В случае обнаружения какого-либо несоответствия просьба немедленно сообщить.

                                     Начальник Инспекции ________________

                                                            (подпись)

                                     Главный бухгалтер___________________

                                                           (подпись)