Приложение N 1. Сведения о затратах, связанных с травматизмом на производстве и профессиональными заболеваниями

Приложение N 1

к распоряжению Фонда социального страхования РФ

от 5 декабря 1996 г. N 200

код страхователя	код по ОКОНХ	Период	Год

_________________________________________________________________________

                     Наименование страхователя

_________________________________________________________________________

                      отделение ФСС РФ, адрес

Сведения
о затратах, связанных с травматизмом на производстве и профессиональными заболеваниями

I. Численность работающих и фонд оплаты труда

Таблица 1

Показатели	NN строк	Всего с начала года
1	2	3
Среднесписочная численность работающих, чел.	1
Общий фонд оплаты труда, на который начисляются страховые взносы по социальному страхованию, млн.руб.	2

II. Материальные последствия несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Таблица 2

Виды возмещения вреда	NN строк	Начислено (тыс.руб.)	Количество дней, выплат
1	2	3	4
1. Пособие по временной нетрудоспособности в связи с трудовым увечьем или профзаболеванием	1
2. Ежемесячное возмещение утраченного заработка - всего	2
в том числе возмещение вреда иждивенцам в связи со смертью кормильца	3
3. Компенсация дополнительных расходов	4		X
4. Единовременное пособие	5
5. Возмещение морального вреда	6
6.Выплаты в возмещение вреда, не полученного своевременно	7
	8
Всего: (сумма строк 1-8)	9		X
Контрольный итог (строки 1-9)	10

Руководитель предприятия(организации, учреждения)           _____________

                                                               (подпись)

Главный бухгалтер                                           _____________

                                                               (подпись)

Порядок заполнения Сведений указан на обороте.

Составляется нарастающим итогом с начала года в 2-х экземплярах

и представляется ежеквартально одновременно с формой 4-ФСС РФ

в отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

по месту регистрации не позднее 20-го числа

следующего за отчетным кварталом месяца

Порядок заполнения

В представляемой форме указываются сведения о затратах предприятия (организации, учреждения) в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями в соответствии с действующими Правилами возмещения работодателями вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанными с исполнением ими трудовых обязанностей, утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 декабря 1992 г. N 4214-1 с учетом изменений и дополнений, внесенных Федеральным Законом от 24 ноября 1995 года N 180-ФЗ (далее Правила).

Сведения представляются по всем работникам, пострадавшим на производстве за все годы деятельности предприятия (организации, у