Приложение N 1. Сведения о затратах, связанных с травматизмом на производстве и профессиональными заболеваниями

Приложение N 1

к распоряжению Фонда социального страхования РФ

от 5 декабря 1996 г. N 200

код страхователя	код по ОКОНХ	Период	Год

_________________________________________________________________________

                     Наименование страхователя

_________________________________________________________________________

                      отделение ФСС РФ, адрес

Сведения
о затратах, связанных с травматизмом на производстве и профессиональными заболеваниями

I. Численность работающих и фонд оплаты труда

Таблица 1

Показатели	NN строк	Всего с начала года
1	2	3
Среднесписочная численность работающих, чел.	1
Общий фонд оплаты труда, на который начисляются страховые взносы по социальному страхованию, млн.руб.	2

II. Материальные последствия несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Таблица 2

Виды возмещения вреда	NN строк	Начислено (тыс.руб.)	Количество дней, выплат
1	2	3	4
1. Пособие по временной нетрудоспособности в связи с трудовым увечьем или профзаболеванием	1
2. Ежемесячное возмещение утраченного заработка - всего	2
в том числе возмещение вреда иждивенцам в связи со смертью кормильца	3
3. Компенсация дополнительных расходов	4		X
4. Единовременное пособие	5
5. Возмещение морального вреда	6
6.Выплаты в возмещение вреда, не полученного своевременно	7
	8
Всего: (сумма строк 1-8)	9		X
Контрольный итог (строки 1-9)	10

Руководитель предприятия(организации, учреждения)           _____________

                                                               (подпись)

Главный бухгалтер                                           _____________

                                                               (подпись)

Порядок заполнения Сведений указан на обороте.

Составляется нарастающим итогом с начала года в 2-х экземплярах

и представляется ежеквартально одновременно с формой 4-ФСС РФ

в отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

по месту регистрации не позднее 20-го числа

следующего за отчетным кварталом месяца

Порядок заполнения

В представляемой форме указываются сведения о затратах предприятия (организации, учреждения) в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями в соответствии с действующими Правилами возмещения работодателями вреда, причиненного работникам увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанными с исполнением ими трудовых обязанностей, утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 декабря 1992 г. N 4214-1 с учетом изменений и дополнений, внесенных Федеральным Законом от 24 ноября 1995 года N 180-ФЗ (далее Правила).

Сведения представляются по всем работникам, пострадавшим на производстве за все годы деятельности предприятия (организации, учреждения), получающим выплаты в возмещение вреда в отчетном периоде (включая работников, которым предприятие выплачивает возмещение вреда в качестве правоприемника).

Сведения в графу 3 строки 1 и 2 таблицы 1, в графы 3 и 4 строки 1 таблицы 2 переносятся из формы 4-ФСС РФ "Расчетная ведомость по средствам Фонда социального страхования РФ".

В графе 3 строки 2-8 таблицы 2 отражаются причитающиеся к выплате начисленные суммы возмещения вреда, независимо от того, выплачены они фактически или их выплата задерживается по каким - либо причинам.

В графе 4 таблицы 2 под количеством выплат имеется ввиду # количество начислений соответствующих выплат, причитающихся пострадавшему (иждивенцам по случаю смерти кормильца).

В графе 3 строка 4 таблицы 2 отражаются начисления по оплате пострадавшим дополнительного питания, приобретения лекарств, протезирования, специального медицинского и бытового ухода, санаторно-курортного лечения, приобретения специальных транспортных средств, обучения и переобучения и других расходов по их социальной, медицинской и профессиональной реабилитации пострадавших.

В графах 3 и 4 строки 7 таблицы 2 отражаются соответственно суммы и количество выплат возмещения вреда, начисленные в соответствии со статьей 51 Правил, а также суммы штрафных санкций (пени, судебные издержки и др.).