Приложение N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel и в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу МНС РФ

от 18 июля 2001 г. N БГ-3-05/243

Штамп налогоплательщика

В Инспекцию Министерства РФ по налогам и сборам по

____________________________________________

наименование Инспекции МНС России и ее код

Расчет по авансовым платежам
по единому социальному налогу (взносу) для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, выступающих в качестве работодателей

за_______________
месяц
(представляется не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным)

Дата представления ____________________________
Дата получения налоговым органом ____________________

ИНН индивидуального предпринимателя (физического лица)___________________

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (физического лица)

_________________________________________________________________________

Код вида документа, удостоверяющего личность _____________ Серия_________

Номер____________

Дата выдачи документа _______________ Дата рождения _____________________

Адрес места жительства в Российской Федерации ___________________________

Почтовый индекс _____________________

Район _______________________________

Город _______________________________

Населенный пункт (село, поселок и т.п.)__________________________________

Улица (проспект, переулок и т.п.) _______________________________________

Номер дома ____________ Номер корпуса (строения, владения) ______________

Номер квартиры ______________

Номер телефона:

домашний ___________________ служебный __________________________________

Срок, установленный для получения средств на оплату труда в банке _______

Срок, не позднее которого налог должен быть уплачен _____________________

Справочник "Виды документов, удостоверяющих личность налогоплательщика"

Код	Наименование документа	Примечание
01	Паспорт гражданина СССР	Паспорт, удостоверяющий личность гражданина СССР и действующий на территории РФ до 31 декабря 2005 года
02	Загранпаспорт гражданина СССР	Паспорт, удостоверяющий личность гражданина РФ за пределами РФ, образца до 1997 года
03	Свидетельство о рождении	Свидетельство о рождении для лица, не достигшего 14-летнего возраста
04	Удостоверение личности офицера	Удостоверение личности офицера для военнослужащего (офицера, прапорщика, мичмана)
05	Справка об освобождении из места лишения свободы	Справка об освобождении из места лишения свободы
06	Паспорт Минморфлота	Паспорт моряка Минморфлота СССР (РФ), выданный до 1997 года
07	Военный билет солдата (матроса, сержанта, старшины)	Военный билет солдата (матроса, сержанта, старшины), проходящего военную службу по призыву или контракту
09	Дипломатический паспорт гражданина РФ	Дипломатический паспорт гражданина РФ
10	Иностранный паспорт	Заграничный паспорт для постоянно проживающего за границей иностранного гражданина, который временно находится на территории РФ
11	Свидетельство о регистрации ходатайства о признании иммигранта беженцем	Свидетельство о регистрации ходатайства о признании иммигранта беженцем в РФ
12	Вид на жительство	Вид на жительство в РФ
13	Удостоверение беженца в РФ	Удостоверение беженца в РФ
14	Временное удостоверение личности гражданина РФ	Временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации по форме N 2П
21	Паспорт гражданина РФ	Паспорт гражданина РФ, действующий на территории РФ с 1 октября 1997 года
22	Загранпаспорт гражданина РФ	Паспорт, удостоверяющий личность гражданина РФ за пределами РФ, образца 1997 года
26	Паспорт моряка	Паспорт моряка (удостоверение личности гражданина, работающего на судах заграничного плавания или на иностранных судах) образца 1997 года
27	Военный билет офицера запаса	Военный билет офицера запаса
91	Иные документы, выдаваемые органами МВД	Иные выдаваемые органами внутренних дел РФ документы, удостоверяющие личность гражданина

(в рублях и копейках)

Код стро- ки	Наименование показателя	ПФР		ФСС		ФФОМС		ТФОМС
		по данным налогоп- лательщи- ка	по данным налого- вого органа	по данным налогоп- лательщи- ка	по данным налогово- го органа	по данным налогоп- лательщи- ка	по данным налогово- го органа	по данным налогоп- лательщи- ка	по данным налогово- го органа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
100	Объект налогообложения нарастающим итогом с начала года
110	в том числе за отчетный месяц
200	Суммы, не подлежащие налогообложению, нарастающим итогом с начала года
210	в том числе за отчетный месяц
300	Суммы налоговых льгот нарастающим итогом с начала года
310	в том числе за отчетный месяц
400	Налоговая база нарастающим итогом с начала года (стр.100 - стр.200 - стр.300)
410	в том числе за отчетный месяц (стр.110 - стр.210 - стр.310)
500	Сумма начисленных авансовых платежей по налогу нарастающим итогом с начала года								,
510	в том числе за отчетный месяц
600	Расходы, произведенные на цели государственного социального страхования, нарастающим итогом с начала года, всего*	Х	Х			Х	Х	Х	Х
610	в том числе за отчетный месяц	Х	Х			Х	Х	Х	Х
700	Возмещено исполнительным органом ФСС РФ нарастающим итогом с начала года*	Х	Х			Х	Х	Х	х
710	в том числе в отчетном месяце	Х	Х			Х	Х	Х	Х
800	Подлежит уплате в ФСС РФ нарастающим итогом с начала года (стр.500 - стр.600 + стр.700)	Х	Х			Х	Х	Х	Х
810	в том числе за отчетный месяц (стр.510 - стр.610 + стр.710)	Х	Х			Х	Х	Х	Х

Справочно:

Налоговая база нарастающим итогом с начала года

Начислено авансовых платежей

Численность**

ПФР

ФСС РФ

ФФОМС

ТФОМС

ПФР

фонды ОМС

ФСС РФ

ПФР

фонды ОМС

ФСС РФ

Ставка, %/руб.

Сумма, руб.

Ставка, %/руб.

Сумма, руб.

Ставка, %/руб.

Сумма, руб.

Ставка, %/руб.

Сумма, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

До 100 000 руб.

28%

4,0%

0,2%

3,4%

От 100 001 руб. до 300 000 руб. в том числе:

X

X

X

X

100 000 руб.

28000 руб.

4000 руб.

200 руб.

3400 руб.

сумма, превышающая 100 000 руб.

15,8%

2,2%

0,1%

1,9%

X

X

X

От 300 001 руб. до 600 000 руб. в том числе:

X

X

X

X

300 000 руб.

59600 руб.

8400 руб.

400 руб.

7200 руб.

сумма, превышающая 300 000 руб.

7,9%

1,1%

0,1%

0,9%

X

X

X

Свыше 600 000 руб.

11700 руб.

700 руб.

9900 руб.

600 000 руб.

83300 руб.

X

X

X

сумма, превышающая 600 000 руб.***

2% (5%)

X

X

X

X

X

X

Итого:

X

X

X

X

------------------------------

* Сумму расходов и сумму возмещения расходов исполнительным органом ФСС РФ налогоплательщик заполняет самостоятельно, а налоговые органы засчитывают сумму расходов в счет уплаты доли налога, а сумму возмещения - в счет увеличения доли налога, подлежащей перечислению в ФСС РФ. Правильность заполнения налогоплательщиками данных строк 600 - 700 может быть проверена на основании Сведений (отчета) по средствам Фонда социального страхования Российской Федерации.

** Численность работников, с выплат которых начисляется налог в ПФР и ФОМС, больше численности работников, с выплат которых начисляется налог в ФСС РФ, на число работников, имеющих вознаграждения по договорам гражданско-правового характера, авторским и лицензионным договорам. Численность включает всех работников, независимо от продолжительности их работы в организации.

*** В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 05.08.00 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" до 1 января 2002 года в статье 241 Кодекса при определении налоговой базы на каждого отдельного работника с суммы, подлежащей уплате в Пенсионный фонд Российской Федерации, превышающей 600 000 рублей, применяется ставка в размере 5 процентов.

Правильность указанных сведений подтверждаю:

Индивидуальный предприниматель (физическое лицо) либо  его  ответственный

представитель _________________________________ ИНН _________________

                подпись  расшифровка подписи

М.П.

Отметки и замечания инспектора Инспекции МНС России

По  настоящему  расчету  в  лицевой  счет   налогоплательщика   начислить

(доначислить), уменьшить (нужное подчеркнуть) "По сроку"_________________

в Пенсионный фонд Российской Федерации в сумме____________ руб. _____коп.

в Фонд социального страхования Российской Федерации_________________ руб.

________коп.

в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования___________ руб.

________коп.

в территориальный фонд обязательного медицинского страхования_______ руб.

________коп.

должность работника Инспекции МНС России   подпись    расшифровка подписи

"_____"___________________________200__года.

               (дата)