- Главная
- Постановление Минтруда РФ от 18 июля 2001 г. N 56 "Об утверждении Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение N 2. Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
Приложение N 2. Форма программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
Приложение N 2
к постановлению Минтруда РФ
от 18 июля 2001 г. N 56
Форма программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
ГАРАНТ:
См. форму программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, утвержденную приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 30 декабря 2020 г. N 982н
См. Инструкцию о порядке заполнения настоящей формы, утвержденную постановлением Минтруда РФ от 30 января 2002 г. N 5
Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (п. 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").
Программа реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
Карта N _______ к акту освидетельствования N ____ от "__"_______ 200 __г.
БМСЭ (название) _________________________________________________________
1. Ф.И.О. _______________________________________________________________
2. Пол ________________ 3. Дата рождения ________________________________
4. Адрес местожительства:
почтовый индекс _______________ город (район) ___________________________
село _________________ улица _________________ дом N ____________________
корпус _____________ квартира _____________ телефон дом. ________________
раб. ___________________________
5. Адрес места работы: почтовый индекс ___________ город (село) _________
улица ___________________ дом _______________ телефон ___________________
6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее) _____________
7. Профессия (квалификация, разряд, категория), специальность ___________
_________________________________________________________________________
8. Выполняемая на момент освидетельствования работа _____________________
9. Диагноз ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Группа и причина инвалидности _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Реабилитационно-экспертное заключение _______________________________
_________________________________________________________________________
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| Формы и объемы реабилитации | Срок |Исполнитель | Отметка о |
| |проведения| |выполнении |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Дополнительная медицинская помощь | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Дополнительное питание | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Лекарственные средства | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Изделия медицинского назначения | | | |
|(указать какие) | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Посторонний уход: | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Специальный медицинский | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Бытовой | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Санаторно-курортное лечение | | | |
|(указать профиль и в необходимых | | | |
|случаях срок) | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|С сопровождающим | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Протезирование и обеспечение | | | |
|приспособлениями, необходимыми | | | |
|пострадавшему для трудовой | | | |
|деятельности и в быту (указать | | | |
|какими), а также их ремонт | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Обеспечение специальным | | | |
|транспортным средством | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Профессиональное обучение | | | |
|(переобучение) | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
|Рекомендации о противопоказанных и | | | |
|доступных видах труда | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
| | | | |
+-----------------------------------+----------+------------+-----------+
С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной
реабилитации ознакомлен _______________________ _________________________
(подпись пострадавшего) (Ф.И.О.)
Подпись руководителя учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _________________________
(Ф.И.О.)
Место для печати
Заключение о выполнении программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: программа реабилитации пострадавшего реализована полностью (не полностью)
Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.
Руководитель учреждения государственной службы
медико-социальной экспертизы _________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____200__г.
Место печати
Открыть документ в системе ГАРАНТ