Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к письму Фонда социального

страхования РФ

от 30 июля 2001 г. N 02-18/06-5427

В _______________________________________________________________________

         (наименование исполнительного органа Фонда социального

_________________________________________________________________________

                   страхования Российской Федерации)

                               Заявление

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер, ИНН)

_________________________________________________________________________

                   (юридический, фактический адрес)

просит  предоставить право на реструктуризацию просроченной задолженности

по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных

случаев на производстве и профессиональных  заболеваний,  сложившейся  по

состоянию на 1 января 2001 года и составляющей в соответствии  с  данными

расчетной  ведомости ф. 4-ФСС РФ __________________ руб. ____________коп.

в том числе:

страховые взносы __________________________ руб. ___________ коп.,

                    (сумма прописью)

пени __________________________ руб. ___________ коп.,

           (сумма прописью)

штрафы __________________________ руб. ___________ коп.,

           (сумма прописью)

по причине ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"__________________ ________________________________________________

            (дата)                    (подпись руководителя)

Место печати