Приложение 4. График погашения задолженности и части начисленных пеней плательщиком страховых взносов на ОМС неработающего населения

Приложение 4

к приказу Федерального фонда ОМС

от 21 сентября 2001 г. N 52

Утверждено ФОМС

протокол от _____ N _____

График
погашения задолженности и части начисленных пеней плательщиком страховых взносов на ОМС неработающего населения

Срок погашения задолженности	Сумма задолженности в территориальный фонд ОМС (тыс. руб.), в том числе
	страховые взносы	пени
Итого:

_______________________________  ________________________________________

(наименование территориального      (наименование плательщика страховых

          фонда ОМС)              взносов на ОМС неработающего населения)

_______________________                  __________________________

(подпись руководителя)                     (подпись руководителя)

"___"___________ 200 __ г.               "___"___________ 200 __ г.

М.П.                                     М.П.