Приложение 8. Форма N РПП (месячная) "Реестр платежных поручений по перечислению задолженности плательщиков страховых взносов на ОМС неработающего населения но заключенным договорам (соглашениям) на счет территориального фонда ОМС"

Приложение 8

к приказу Федерального фонда ОМС

от 21 сентября 2001 г. N 52

Реестр
платежных поручений по перечислению задолженности плательщиков страховых взносов на ОМС неработающего населения по заключенным договорам(соглашениям) на счет территориального фонда ОМС
за __________________ 200 __г.

                                                     /------------------\

                                                     |   Код по ОКАТО   |

                                                     \------------------/

                                                     /------------------\

                                                     |    Форма N РПП   |

                                                     \------------------/

/-------------------------------------------------\

|Представляют              |Сроки представления   |   Утверждена приказом

|--------------------------+----------------------|   ФОМС от 21.09.2001 г.

|Территориальные фонды ОМС:|Ежемесячно до 10      |          N 52

|в электронном виде и      |числа месяца,         |

|почтой в ФОМС             |следующего за отчетным|         месячная

\-------------------------------------------------/   ___________________

___________________________________________________

     (наименование территориального фонда ОМС)

в рублях

N п/ п	N согла- шения	Наименование плательщика	Сумма задолженности по заключенному соглашению		Дата, N платежного поручения	Сумма
			страхо- вые взносы	пени		страхо- вые взносы	пени
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого за отчетный месяц
Итого с начала действия соглашения

     "___" __________ 2001 г.

     Исполнительный директор территориального фонда

     Главный бухгалтер

                                  М.П.

     Исполнитель, N тел.