Приложение 3. Заявление о реструктуризации задолженности

Приложение 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 21 сентября 2001 г. N 52

                                               Исполнительному  директору

                                               территориального фонда ОМС

                                               __________________________

                                Заявление

                    о реструктуризации задолженности

Прошу предоставить ______________________________________________________

                     (наименование плательщика страховых взносов на ОМС

                       неработающего населения, регистрационный номер)

отсрочку (рассрочку) погашения задолженности по страховым взносам на  ОМС

неработающего населения и начисленным пеням сроком на _______________

                                                        (прописью)

Сумма  задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения,

всего ______________________ (руб.),

в т.ч.: недоимка ___________ (руб.)

        пени _______________ (руб.)

Период образования задолженности ___________________

Причины возникновения задолженности _____________________________

Источники исполнения  обязательств  по  уплате задолженности по страховым

взносам на ОМС неработающего населения и начисленным пеням

_________________________________________________________________________

        (сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения,

_________________________________________________________________________

    предусмотренная в соответствующих бюджетах, кредиты, займы и др.)

"___" _________ 200 _ г.          Руководитель __________________________