Приложение 6. Форма N ОР (квартальная) "Отчет территориального фонда ОМС о деятельности по реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на ОМС неработающего населения"

Приложение 6

к приказу Федерального фонда ОМС

от 21 сентября 2001 г. N 52

Отчет
территориального фонда ОМС о деятельности по реструктуризации задолженности плательщиков страховых взносов на ОМС неработающего населения

                   на _____________________ 200 __ г.

_________________________________________________________________________

               (наименование территориального фонда ОМС)

                                                   ______________________

                                                       (код по ОКАТО)

/-----------------------------------------\       /---------------------\

|    Представляют    |Сроки представления |       |        Форма N ОР   |

|--------------------+--------------------|       |---------------------|

|Территориальные     |В течение 35 дней по|       | Утверждена приказом |

|фонды     ОМС:     в|окончании  отчетного|       |ФОМС от 21.09.2001 г.|

|электронном  виде  и|квартала            |       |        N 52         |

|почтой в ФОМС       |                    |       |---------------------|

|                    |                    |       |     Квартальная     |

\-----------------------------------------/       \---------------------/

Раздел 1

N стро- ки	Наименование показателей	Кол-во
010	Заключенные договоры (соглашения) об условиях погашения задолженности, в т.ч. со сроком погашения: а) до одного года б) до двух лет в) до трех лет г) до четырех лет д) до пяти лет
020	Количество расторгнутых договоров (соглашений) в связи с несоблюдением условий соглашения, в т.ч.: а) до одного года б) до двух лет в) до трех лет г) до четырех лет д) до пяти лет

Раздел 2

(тыс. руб.)

N стро- ки	Наименование показателей	Страховые взносы	Пени
030	Общая сумма задолженности, на которую предоставлена отсрочка (рассрочка) погашения согласно заключенным договорам (соглашениям), в т.ч.: а) до одного года б) до двух лет в) до трех лет г) до четырех лет д) до пяти лет
040	Поступило в погашение задолженности по заключенным договорам (соглашениям)

Раздел 3

(тыс. руб.)

N стро- ки	Наименование показателей	Сумма
050	Уплачено пеней
060	Списано пеней

"___ "__________ 200__ г.     Руководитель территориального

                              фонда ОМС __________________________________

                              Главный бухгалтер __________________________