_________________________________________________________________________
(наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего
населения, ИНН)
рег. N __________
г. ____________________ "___"__________ 200 г.
1. Нами ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)
проведена проверка своевременности и полноты перечисления страховых
взносов на ОМС неработающего населения в территориальный фонд ОМС за
период с __________ по ______________________.
Проверка проведена в соответствии с Инструкцией "О порядке
проведения проверки своевременности и полноты перечисления плательщиком
страховых взносов на ОМС неработающего населения", утвержденной приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.09.2001 г.
N 52.
2. Проверка начата ___________ г.; окончена ___________.
3. Должностными лицами организации плательщика (руководитель,
главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) на момент
проверки являлись:
_____________________________ _________________________
(наименование должности) (Ф.И.О.)
_____________________________ _________________________
(наименование должности) (Ф.И.О.)
Юридический адрес организации плательщика страховых взносов на ОМС
неработающего населения, телефон, реквизиты банковских счетов:
_________________________________________________________________________
4. Установленная дата уплаты страховых взносов на ОМС неработающего
населения _________________________________________
5. В ходе настоящей проверки проверены следующие документы:
________________________________________________________________________,
6. В ходе проверки установлено:
6.1. В соответствии с утвержденными ежегодными бюджетами плательщика
страховых взносов на ОМС неработающего населения сумма страховых взносов
на ОМС неработающего населения, подлежащая уплате в ТФОМС, составила:
в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;
в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;
в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;
в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей.
Итого по состоянию на 1 января 2001 года ____________ рублей.
6.2. Перечислено плательщиком на счет ТФОМС отдельными платежными
поручениями страховых взносов на ОМС неработающего населения:
в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;
в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;
в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;
в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей.
Итого по состоянию на 1 января 2001 года ____________ рублей.
Реестр платежных поручений по перечислению страховых взносов на ОМС
неработающего населения к акту проверки прилагается.
6.3. Иные поступления, не запрещенные законодательством Российской
Федерации, в том числе:
сумма, зачисленная в доход ТФОМС от проведенных взаимозачетов:
в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;
в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;
в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;
в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей.
сумма, перечисленная на счета медицинских учреждений и иных
организаций:
в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;
в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;
в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;
в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей.
сумма, принятая в счет уплаты страховых взносов на ОМС неработающего
населения ценными бумагами:
в 1993 году __________ рублей; в 1997 году __________ рублей;
в 1994 году __________ рублей; в 1998 году __________ рублей;
в 1995 году __________ рублей; в 1999 году __________ рублей;
в 1996 году __________ рублей; в 2000 году __________ рублей.
6.4. Сумма недоимки составила:
на 01.01.1994 г. ________ рублей; на 01.01.1998 г. ________ рублей;
на 01.01.1995 г. ________ рублей; на 01.01.1999 г. ________ рублей;
на 01.01.1996 г. ________ рублей; на 01.01.2000 г. ________ рублей;
на 01.01.1997 г. ________ рублей; на 01.01.2001 г. ________ рублей.
6.5. Сумма начисленных пеней и штрафов составила:
на 01.01.1994 г. ________ рублей; на 01.01.1998 г. ________ рублей;
на 01.01.1995 г. ________ рублей; на 01.01.1999 г. ________ рублей;
на 01.01.1996 г. ________ рублей; на 01.01.2000 г. ________ рублей;
на 01.01.1997 г. ________ рублей; на 01.01.2001 г. ________ рублей.
7. По результатам проверки предлагается ___________________________
________________________________________________________________________
(наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего
населения)
в соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", перечислить в 10-дневный
срок до "__" _________ 200 _ г. на счет территориального фонда ОМС
________________________________ в ______________________________________
(N расчетного счета) (наименование учреждения банка)
сумму ________ руб., в том числе:
недоимка ______ руб. и пени ___________ руб.
В случае неперечисления в указанный срок сумма будет взыскана в
бесспорном порядке.
8. Применить к _____________________________________________________
(наименование плательщика страховых взносов на ОМС
неработающего населения)
следующие финансовые санкции:
8.1. За отказ от регистрации в качестве плательщика страховых
взносов на ОМС неработающего населения - штраф в размере 10 процентов,
причитающихся к уплате сумм страховых взносов в сумме _______ руб.
8.2. За непредставление в установленные сроки расчетной ведомости
по страховым взносам на ОМС неработающего населения - штраф в размере 10
процентов причитающихся к уплате в отчетном квартале сумм страховых
взносов в сумме ______ руб.
Приложение: реестр платежных поручений по перечислению плательщиком
на счет ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения на _____
листах.
Особые отметки _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подписи должностных лиц:
Должностные лица ТФОМС:
Исполнительный директор ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О)
Главный бухгалтер ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О)
Уполномоченные должностные лица,
проводившие проверку: ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О)
________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О)
М.П.
Должностные лица плательщика страховых взносов:
Руководитель (представитель организации
плательщика, полномочия которого оформлены в
установленном порядке) ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О)
Главный бухгалтер (лицо, исполняющее
его обязанности) ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О)
М.П.
Экземпляр акта с приложениями на ______ листах получил:
Должностное лицо плательщика страховых взносов:
Руководитель (представитель организации
плательщика, полномочия которого оформлены в
установленном порядке)
"__" ______ 200 _ г. ________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О)
М.П.
Приложение
к акту проверки
своевременности и полноты
перечисления плательщиком
страховых взносов на ОМС
неработающего населения
+---------------------------+
|составляется по результатам|
|проверяемого года |
+---------------------------+
Реестр
платежных поручений по перечислению страховых взносов на ОМС
неработающего населения
_________________________________________________________________________
(наименование плательщика)
за ___________________ год
+--+---------------+---------------+----------+------------+------------+
|N | Наименование | Дата, N |Реквизиты | Дата | Сумма |
|п/| плательщика | платежного | банка | списания | (в рублях) |
|п | | поручения |плательщи-| сумм со | |
| | | | ка | счета | |
| | | | |плательщика | |
+--+---------------+---------------+----------+------------+------------+
|1 | | | | | |
+--+---------------+---------------+----------+------------+------------+
|2 | | | | | |
+--+---------------+---------------+----------+------------+------------+
|3 | | | | | |
+--+---------------+---------------+----------+------------+------------+
|4 | | | | | |
+--+---------------+---------------+----------+------------+------------+
| и т.п. |
+----------------------------------------------------------+------------+
|Итого перечислено плательщиком страховых взносов на счет| |
|ТФОМС: | |
+----------------------------------------------------------+------------+
Главный бухгалтер Уполномоченные должностные лица ТФОМС,
осуществляющие проверку:
___________________________ ________________ ___________________
(наименование плательщика) (Ф.И.О.) (подпись)
____________ ______________ ________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П. М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ