Приложение. Реестр платежных поручений по перечислению страховых взносов на ОМС неработающего населения

_________________________________________________________________________

    (наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего

                             населения, ИНН)

                                                        рег. N __________

г. ____________________                          "___"__________ 200  г.

     1. Нами ____________________________________________________________

                 (должность, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

проведена проверка   своевременности  и  полноты  перечисления  страховых

взносов на ОМС неработающего населения  в  территориальный  фонд  ОМС  за

период с __________ по ______________________.

     Проверка проведена  в  соответствии   с   Инструкцией   "О   порядке

проведения  проверки  своевременности и полноты перечисления плательщиком

страховых взносов на ОМС неработающего населения",  утвержденной приказом

Федерального  фонда  обязательного медицинского страхования от 21.09.2001 г.

N 52.

     2. Проверка начата ___________ г.; окончена ___________.

     3. Должностными  лицами   организации   плательщика   (руководитель,

главный  бухгалтер  либо  лица,  исполняющие  их  обязанности)  на момент

проверки являлись:

     _____________________________        _________________________

       (наименование должности)                     (Ф.И.О.)

     _____________________________        _________________________

       (наименование должности)                     (Ф.И.О.)

     Юридический адрес  организации  плательщика страховых взносов на ОМС

неработающего населения, телефон, реквизиты банковских счетов:

_________________________________________________________________________

     4. Установленная дата уплаты страховых взносов на ОМС  неработающего

населения _________________________________________

     5. В ходе настоящей проверки проверены следующие документы:

________________________________________________________________________,

     6. В ходе проверки установлено:

     6.1. В соответствии с утвержденными ежегодными бюджетами плательщика

страховых взносов на ОМС неработающего населения сумма страховых взносов

на ОМС неработающего населения, подлежащая уплате в ТФОМС, составила:

     в 1993 году __________ рублей;     в 1997 году __________ рублей;

     в 1994 году __________ рублей;     в 1998 году __________ рублей;

     в 1995 году __________ рублей;     в 1999 году __________ рублей;

     в 1996 году __________ рублей;     в 2000 году __________ рублей.

Итого по состоянию на 1 января 2001 года ____________ рублей.

     6.2. Перечислено  плательщиком  на  счет ТФОМС отдельными платежными

поручениями страховых взносов на ОМС неработающего населения:

     в 1993 году __________ рублей;     в 1997 году __________ рублей;

     в 1994 году __________ рублей;     в 1998 году __________ рублей;

     в 1995 году __________ рублей;     в 1999 году __________ рублей;

     в 1996 году __________ рублей;     в 2000 году __________ рублей.

Итого по состоянию на 1 января 2001 года ____________ рублей.

     Реестр платежных поручений по перечислению страховых взносов на  ОМС

неработающего населения к акту проверки прилагается.

     6.3. Иные поступления,  не запрещенные законодательством  Российской

Федерации, в том числе:

     сумма, зачисленная в доход ТФОМС от проведенных взаимозачетов:

     в 1993 году __________ рублей;     в 1997 году __________ рублей;

     в 1994 году __________ рублей;     в 1998 году __________ рублей;

     в 1995 году __________ рублей;     в 1999 году __________ рублей;

     в 1996 году __________ рублей;     в 2000 году __________ рублей.

     сумма, перечисленная  на  счета  медицинских  учреждений  и  иных

организаций:

     в 1993 году __________ рублей;     в 1997 году __________ рублей;

     в 1994 году __________ рублей;     в 1998 году __________ рублей;

     в 1995 году __________ рублей;     в 1999 году __________ рублей;

     в 1996 году __________ рублей;     в 2000 году __________ рублей.

     сумма, принятая в счет уплаты страховых взносов на ОМС неработающего

населения ценными бумагами:

     в 1993 году __________ рублей;     в 1997 году __________ рублей;

     в 1994 году __________ рублей;     в 1998 году __________ рублей;

     в 1995 году __________ рублей;     в 1999 году __________ рублей;

     в 1996 году __________ рублей;     в 2000 году __________ рублей.

     6.4. Сумма недоимки составила:

     на 01.01.1994 г. ________ рублей; на 01.01.1998 г. ________ рублей;

     на 01.01.1995 г. ________ рублей; на 01.01.1999 г. ________ рублей;

     на 01.01.1996 г. ________ рублей; на 01.01.2000 г. ________ рублей;

     на 01.01.1997 г. ________ рублей; на 01.01.2001 г. ________ рублей.

     6.5. Сумма начисленных пеней и штрафов составила:

     на 01.01.1994 г. ________ рублей; на 01.01.1998 г. ________ рублей;

     на 01.01.1995 г. ________ рублей; на 01.01.1999 г. ________ рублей;

     на 01.01.1996 г. ________ рублей; на 01.01.2000 г. ________ рублей;

     на 01.01.1997 г. ________ рублей; на 01.01.2001 г. ________ рублей.

     7. По результатам проверки предлагается ___________________________

________________________________________________________________________

    (наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего

                               населения)

в соответствии  со  статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском

страховании граждан в Российской  Федерации",  перечислить  в  10-дневный

срок  до  "__" _________ 200 _ г.  на  счет  территориального  фонда  ОМС

________________________________ в ______________________________________

      (N расчетного счета)             (наименование учреждения банка)

сумму ________ руб., в том числе:

недоимка ______ руб. и пени ___________ руб.

     В случае неперечисления в указанный срок  сумма  будет  взыскана  в

бесспорном порядке.

     8. Применить к _____________________________________________________

                      (наименование плательщика страховых взносов на ОМС

                                  неработающего населения)

следующие финансовые санкции:

     8.1. За  отказ  от  регистрации  в  качестве  плательщика  страховых

взносов  на  ОМС  неработающего населения - штраф в размере 10 процентов,

причитающихся к уплате сумм страховых взносов в сумме _______ руб.

     8.2. За  непредставление в установленные сроки расчетной ведомости

по страховым взносам на ОМС неработающего населения - штраф в размере  10

процентов  причитающихся  к  уплате  в  отчетном  квартале сумм страховых

взносов в сумме ______ руб.

     Приложение: реестр  платежных поручений по перечислению плательщиком

на счет ТФОМС страховых взносов на ОМС неработающего населения  на  _____

листах.

     Особые отметки _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи должностных лиц:

     Должностные лица ТФОМС:

     Исполнительный директор  ________________      ___________________

                                 (подпись)                (Ф.И.О)

     Главный бухгалтер        ________________      ___________________

                                 (подпись)                (Ф.И.О)

     Уполномоченные должностные лица,

     проводившие проверку:    ________________      ___________________

                                 (подпись)                (Ф.И.О)

                              ________________      ___________________

                                 (подпись)                (Ф.И.О)

     М.П.

     Должностные лица плательщика страховых взносов:

     Руководитель    (представитель   организации

     плательщика, полномочия которого оформлены в

     установленном порядке)   ________________      ___________________

                                 (подпись)                (Ф.И.О)

     Главный бухгалтер (лицо, исполняющее

     его обязанности)         ________________      ___________________

                                 (подпись)                (Ф.И.О)

     М.П.

     Экземпляр акта с приложениями на ______ листах получил:

     Должностное лицо плательщика страховых взносов:

     Руководитель (представитель организации

     плательщика, полномочия которого оформлены в

     установленном порядке)

     "__" ______ 200 _ г.     ________________      ___________________

                                 (подпись)                (Ф.И.О)

     М.П.

                                                      Приложение

                                               к акту проверки

                                               своевременности и  полноты

                                               перечисления  плательщиком

                                               страховых взносов  на  ОМС

                                               неработающего населения

                                            /---------------------------\

                                            |составляется по результатам|

                                            |проверяемого года          |

                                            \---------------------------/

                                 Реестр

      платежных поручений по перечислению страховых взносов на ОМС

                         неработающего населения

_________________________________________________________________________

                       (наименование плательщика)

                       за ___________________ год

N п/ п	Наименование плательщика	Дата, N платежного поручения	Реквизиты банка плательщи- ка	Дата списания сумм со счета плательщика	Сумма (в рублях)
1
2
3
4
и т.п.
Итого перечислено плательщиком страховых взносов на счет ТФОМС:

Главный бухгалтер                  Уполномоченные должностные лица ТФОМС,

                                   осуществляющие проверку:

___________________________        ________________   ___________________

(наименование плательщика)             (Ф.И.О.)             (подпись)

____________ ______________        ________________   ___________________

  (Ф.И.О.)      (подпись)              (Ф.И.О.)             (подпись)

М.П.                                               М.П.