Приложение 10. Акт сверки расчетов плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения с территориальным фондом ОМС и расчет суммы пеней, подлежащих списанию

Приложение 10

к приказу Федерального фонда ОМС

от 21 сентября 2001 г. N 52

                               Акт N _____

   сверки расчетов плательщика страховых взносов на ОМС неработающего

      населения с территориальным фондом ОМС и расчет суммы пеней,

                           подлежащих списанию

_________________________________________________________________________

    (наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего

                             населения, ИНН)

                                                рег. N __________________

г. ______________                              "___"____________ 200 __ г.

1. Сумма   задолженности   по  страховым  взносам  на  ОМС  неработающего

населения, имеющейся по состоянию на 01.01.2001 г.___________________ руб.

2. Сумма  задолженности  по  пеням,  начисленным  на   задолженность   по

страховым взносам на ОМС неработающего населения,  имеющейся по состоянию

на 01.01.2001 г.__________________ руб.

3. Сумма    страховых    взносов    на   ОМС   неработающего   населения,

предусмотренных  в  соответствующих  бюджетах   субъектов   Федерации,  с

01.01.2001 г. и до даты обращения плательщика ________________ руб.

4. Уплачено текущих страховых взносов на ОМС неработающего  населения  на

момент обращения плательщика за 2001 г.________________________ руб.

5. Погашено  задолженности  по  страховым  взносам  на  ОМС неработающего

населения, имеющейся по состоянию на 01.01.2001 г.:

     а) в рублях:___________________________________________________ руб.

        (доля погашенной задолженности в сумме задолженности по страховым

              взносам на ОМС, имеющейся по состоянию на 01.01.2001 г.)

     б) в процентах:___________________________________________________ %.

                      (стр.5а:гр.1 х 100%)

6. Сумма пеней,  на которую производится списание  в  указанных  размерах

(стр.2 x гр.5б:100%) ________________________________________________ руб.

7. Сумма пеней, подлежащих списанию:

   а) до 1 января 2002 г. 100% (стр.6 х 100%:100%)_________________  руб.

   б) до 1 января 2003 г.  85% (стр.6 х 85%:100%) _________________  руб.

   в) до 1 января 2004 г.  80% (стр.6 х 80%:100%) _________________  руб.

   г) до 1 января 2005 г.  75% (стр.6 х 75%:100%) _________________  руб.

   д) до 1 января 2006 г.  70% (стр.6 х 70%:100%) _________________  руб.

     Подлежат к списанию пени в сумме:   __________________________  руб.

Исполнительный директор               Плательщик страховых взносов на ОМС

территориального фонда ОМС            неработающего населения

(руководитель филиала)                Руководитель ______________________

__________________________            Гл. бухгалтер _____________________

М.П.                                                                М.П.