Приложение 5. Журнал учета договоров (соглашений) об условиях погашения задолженности и части начисленных пеней плательщиком страховых взносов на ОМС неработающего населения

Приложение 5

к приказу Федерального фонда ОМС

от 21 сентября 2001 г. N 52

Журнал
учета договоров (соглашений) об условиях погашения задолженности и части начисленных пеней плательщиком страховых взносов на ОМС неработающего населения

_________________________________________________________________________

               (наименование территориального фонда ОМС)

                                                                                                 (тыс. руб.)

+----+-----------+------------+----------+--------------+-----------------------+-------------+-------------+

| N  |     N     |    Дата    |    N     | Наименование |Сумма задолженности, на|    Срок     |    Дата     |

|п/п |Соглашения |утверждения |протокола | плательщика  | которую предоставлена |  погашения  | выполнения  |

|    |           | Соглашения |          |              |отсрочка (рассрочка), в|задолженности|    либо     |

|    |           |            |          |              |       том числе       |             | расторжения |

|    |           |            |          |              |                       |             | Соглашения  |

|    |           |            |          |              +-------------+---------+             |             |

|    |           |            |          |              |  страховые  |  пени   |             |             |

|    |           |            |          |              |   взносы    |         |             |             |

+----+-----------+------------+----------+--------------+-------------+---------+-------------+-------------+

|    |           |            |          |              |             |         |             |             |

+----+-----------+------------+----------+--------------+-------------+---------+-------------+-------------+

|    |           |            |          |              |             |         |             |             |

+----+-----------+------------+----------+--------------+-------------+---------+-------------+-------------+

|    |           |            |          |              |             |         |             |             |

+----+-----------+------------+----------+--------------+-------------+---------+-------------+-------------+

|    |           |            |          |              |             |         |             |             |

+----+-----------+------------+----------+--------------+-------------+---------+-------------+-------------+

|    |           |            |          |              |             |         |             |             |

+----+-----------+------------+----------+--------------+-------------+---------+-------------+-------------+

|    |           |            |          |              |             |         |             |             |

+----+-----------+------------+----------+--------------+-------------+---------+-------------+-------------+

|    |           |            |          |              |             |         |             |             |

+----+-----------+------------+----------+--------------+-------------+---------+-------------+-------------+

|    |           |            |          |              |             |         |             |             |

+----+-----------+------------+----------+--------------+-------------+---------+-------------+-------------+

|    |           |            |          |              |             |         |             |             |

+----+-----------+------------+----------+--------------+-------------+---------+-------------+-------------+

Справочно: заполняется и ведется территориальным фондом ОМС.