Приложение 12. Заявление о списании начисленных пеней плательщику страховых взносов на ОМС неработающего населения

Приложение 12

к приказу Федерального фонда ОМС

от 21 сентября 2000 г. N 52

                                                Исполнительному директору

                                               территориального фонда ОМС

                                               __________________________

Заявление
о списании начисленных пеней плательщику страховых взносов на ОМС неработающего населения

     В соответствии    с    Правилами    реструктуризации   задолженности

плательщиков страховых взносов на  обязательное  медицинское  страхование

неработающего  населения,  имеющейся  по состоянию на 1 января 2001 г.,

утвержденными  постановлением  Правительства  Российской   Федерации   от

23.08.2001 г.  N   624   "О   проведении  реструктуризации  задолженности

плательщиков страховых взносов на  обязательное  медицинское  страхование

неработающего  населения,  имеющейся по состоянию на 1 января 2001 года",

прошу списать пени_______________________________________________________

         (наименование плательщика страховых взносов на ОМС неработающего

                             населения, регистрационный номер)

на задолженность  по  страховым взносам на ОМС неработающего населения по

состоянию на 1 января 2001 г. на условиях  и  в  порядке,  утвержденном

настоящим приказом.

     Страховые взносы  на  ОМС  неработающего  населения   в   период   с

01.01.2001   г.   и  до  момента  обращения  уплачены  в  полном  объеме.

Задолженность, имеющаяся по состоянию на 1 января 2001 года, погашена.

"___"__________ 200__ г.                     Руководитель