Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Минтруда РФ от 15 октября 2001 г. N 75 "Об утверждении форм документов о результатах определения бюро (главными бюро) медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и Инструкции о порядке их заполнения" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение N 1.
Приложение N 1.
Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 15 октября 2001 г. N 75
1503005
Министерство труда и социального развития Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(республика, край, область)
_________________________________________________________________________
(город, городской район, сельский район)
_________________________________________________________________________
(вид и профиль бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы)
Выписка из акта N __ освидетельствования в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
к Справке серия______ N _______
(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
_________________________________________________________________________
Дата освидетельствования_________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах_____________
_________________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с____________________________________________от__________________
_________________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности:
_________________________________________________________________________
с_________________________________ до____________________________________
Дата очередного освидетельствования______________________________________
Основание: акт N ______________ освидетельствования в бюро (главном бюро)
медико-социальной экспертизы
Дата_________________
М.П. Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы _______________________________
(инициалы, фамилия)
подпись
1503006
Министерство труда и социального развития Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(республика, край, область)
_________________________________________________________________________
(город, городской район, сельский район)
_________________________________________________________________________
(вид и профиль бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы)
Справка серия _____ N ____
о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
(выдается освидетельствованному)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
Дата освидетельствования_________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------
оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах_____________
_________________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с______________________________________________от________________
_________________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности:
_________________________________________________________________________
с_______________________________ до _____________________________________
Дата очередного освидетельствования______________________________________
Основание: акт N_______________ освидетельствования в бюро (главном бюро)
медико-социальной экспертизы
Дата _________________
М.П. Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы _______________________________
(инициалы, фамилия)
подпись
Открыть документ в системе ГАРАНТ