Приложение N 4. Удостоверение допуска к осуществлению международных автомобильных перевозок грузов

Приложение N 4

к приказу Минтранса РФ

от 16 ноября 2001 г. N 166

Форма утверждена

приказом Минтранса России

от 16.11.2001 г. N 166

                                 Герб РФ

               Министерство транспорта Российской Федерации

                         Удостоверение допуска

     к осуществлению международных автомобильных перевозок грузов

Регистрационный N ______________ от _____________________________________

                                             (число, месяц, год)

Владелец Удостоверения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (организационно-правовая форма и наименование юридического лица;

_________________________________________________________________________

    данные и наименование документа (серия, номер, кем и когда выдан),

_________________________________________________________________________

        удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

находящийся по адресу ___________________________________________________

                         (для юридического лица - юридический адрес и

_________________________________________________________________________

 адрес для деловой переписки, если он отличается от юридического адреса;

_________________________________________________________________________

     для индивидуального предпринимателя - адрес проживания и адрес

_________________________________________________________________________

     для деловой переписки, если он отличается от адреса проживания)

Настоящее Удостоверение подтверждает допуск его владельца к осуществлению

_________________________________________________________________________

                    (коммерческих, некоммерческих)

международных перевозок грузов автомобильным транспортом.

Срок действия Удостоверения с ____________ по ___________________________

Удостоверение выдано на основании приказа _______________________________

                                           (наименование отделения РТИ)

от _______________ 20__ года N ______

МП __________________________________     _______________________________

(подпись руководителя отделения РТИ)                (И.О.Фамилия)

Удостоверение продлено на основании приказа от ________ 20 __года N _____

по_________ МП _____________________________________ ____________________

               (подпись руководителя отделения РТИ)      (И.О.Фамилия)

Удостоверение продлено на основании приказа от ________ 20 __года N _____

по_________ МП _____________________________________ ____________________

               (подпись руководителя отделения РТИ)      (И.О.Фамилия)

                    Серия     N _________________

                                            Оборотная сторона

                                    Удостоверения допуска к осуществлению

                                    международных перевозок грузов

               Регистрационные номера карточек допуска:

выданных при получении Удостоверения ____________________________________

_________________________________________________________________________

             (коммерческие, некоммерческие перевозки грузов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выданных дополнительно __________________________________________________

                                    (дата, на коммерческие,

_________________________________________________________________________

                   некоммерческие перевозки грузов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

аннулированных __________________________________________________________

                (дата, на коммерческие, некоммерческие перевозки грузов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: записи о регистрационных номерах заверяются гербовой  печатью

отделения РТИ.