Приложение. Акт-предписания выполнения мероприятий по устранению выявленных нарушений в порядке государственного энергетического надзора

Приложение

(типовая форма)

Министерство энергетики Российской Федерации
Департамент государственного энергетического надзора и энергосбережения
(Госэнергонадзор)
Управление государственного энергетического надзора

Акт-предписание N _____

                                    _____________________________________

                                    (наименование проверяемой организации

                                    или индивидуального предпринимателя и

                                    вышестоящей организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                    (должность,    Ф.И.О.   представителя

                                    юридического лица  или  представителя

                                    индивидуального предпринимателя)

     Мною,    государственным  инспектором  по  энергетическому   надзору

Управления государственного энергетического надзора _____________________

комиссией в составе:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на    основании    распоряжения   (приказа)    органа    государственного

энергетического надзора

_____________________________ от___________ 200__ г N ___________________

_________________________________________________________________________

в присутствии____________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

в период с _______________ по __________________200 г. проведена проверка

_________________________________________________________________________

                              (вид проверки)

_________________________________________________________________________

                    (наименование проверяемой организации)

по теме__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Краткая характеристика установленного  оборудования,  характеристика

сетей: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате проведенной проверки установлено:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

                              Предписание

     В  порядке  государственного  энергетического  надзора  предлагается

выполнить следующие мероприятия по устранению выявленных нарушений:

N п/п	Содержание мероприятия, ссылка на пункт НТД	Срок исполнения
1	2	3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Выводы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информацию о выполнении настоящего акта-предписания представлять

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Куда, кому, срок и порядок представления)

Инспектор

(старший группы, председатель комиссии,

члены комиссии)____________________________ _____________________________

                         (подпись)                    (Ф.И.О.)

     (личный штамп)

При проверке присутствовали:

___________________ _________________________ ___________________________

    (должность)            (подпись)                   (Ф.И.О.)

     Акт-предписание (_____ экз.) для исполнения получил:

___________________ _________________________ ___________________________

 (руководитель             (подпись)                   (Ф.И.О.)

  проверяемой

  организации)

Рег. N ______