Приложение 2. Протокол заявления о совершенном или подготавливаемом преступлении

Приложение 2

к Временной инструкции о порядке

приема, регистрации, рассмотрения и учета

поступающих в таможенные органы Российской Федерации

заявлений и сообщений о преступлениях

Протокол заявления

Город_______________________                  "____"____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                    (наименование таможенного органа)

Оперативный дежурный _____________________________________ в соответствии

                       (должность, звание, фамилия)

с требованиями ст.ст. 109-111 УПК РСФСР принял  заявление  и  допросил  с

предупреждением  об  ответственности  за  ложный  донос  по  ст.  306  УК

Российской Федерации ____________________________________________________

                                        (подпись заявителя)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения _________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Гражданство___________________________________________________________

6. Национальность________________________________________________________

7. Паспорт или другие документы__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Образование __________________________________________________________

9. Место работы и должность _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Сведения о судимости (если имеется)__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель после того, как ему была разъяснена ответственность  за  ложный

донос сообщил: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись______________________

     Протокол мною (мне) прочитан, мое заявление записано верно.

Заявитель _________________________

                  (подпись)

                             Протокол оформил

_________________________________________________________________________

          (звание, должность, фамилия сотрудника и его подпись)