Приложение. Форма N 086-1/у "Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи"

Приложение
к приказу Минздрава РФ
от 21 февраля 2002 г. N 61

                                         Код формы по ОКУД ______________

Министерство здравоохранения             Медицинская документация

    Российской Федерации                 Форма N 086-1/у

____________________________             Утверждена Минздравом России

  (наименование учреждения)              21 февраля 2002 г. N 61

                      Медицинское освидетельствование

                      претендента на должность судьи

                                        от "___"__________ ____ г.

1. Выдана _______________________________________________________________

         (наименование и адрес учреждения, выдавшего освидетельствование)

_________________________________________________________________________

2. Наименование учреждения, куда представляется освидетельствование _____

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Пол М/Ж                        5. Дата рождения ______________________

6. Адрес местожительства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Врачебное  заключение о   профессиональной   пригодности:    пригоден,

непригоден (нужное подчеркнуть) _________________________________________

_________________________________________________________________________

(дается в соответствии с перечнем заболеваний, препятствующих  назначению

 на  должность  судьи,  утвержденным  решением  Совета  судей  Российской

 Федерации)

Подпись лица, заполнившего освидетельствование __________________________

Подпись главного врача лечебно-

профилактического учреждения   __________________________________________

Место печати

                                                                Формат А5