+-----------------------------------------------------------+
| Приложение к Форме 1011DT (2002) |
|+-------------------------------------+наименование |
|| |иностранной |
|| |организации |
|+-------------------------------------+ |
|+-----------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | | | | | |Дата (из раздела 4) |
|+-----------------+ +--+--+--+--+--+--+ |Лист N
+-----------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| Сведения о доходе |
+-----------------------------------------------------------------------+
+--+ +---------------------------------------+ +--+--+ |
|1.|Вид дохода | | Номер| | | |
+--+ +---------------------------------------+ +--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +------------------------------------+ |
| Наименование | | |
|Лицо, +------------------------------------+ |
|выплачивающее +------------------------------------+ |
|доход Полный адрес | | |
| +------------------------------------+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ИНН | | | | | | | | | | | КПП| | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации +--+ +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +--------------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
| Договор Номер | | Дата| | | | | | | |
| +--------------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
| Общая сумма дохода до |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| удержания налога (в || | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Код валюты |
| |Дата +-+-+-+-+-+-+ | |
| |начисления | | | | | | | | |
| |дохода +-+-+-+-+-+-+ | +--+--+--+ |
+-----------------------+------------------------------+ | | | | |
| Сумма удержанного |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +--+--+--+ |
| налога || | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
|Сумма налога, |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | Ставка налога| | | |
|по Соглашению |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
+-----------------------+-----------------------------------------------+
+--+ +---------------------------------------+ +--+--+ |
|2.|Вид дохода | | Номер| | | |
+--+ +---------------------------------------+ +--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +------------------------------------+ |
| Наименование | | |
|Лицо, +------------------------------------+ |
|выплачивающее +------------------------------------+ |
|доход Полный адрес | | |
| +------------------------------------+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ИНН | | | | | | | | | | | КПП| | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации +--+ +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +--------------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
| Договор Номер | | Дата| | | | | | | |
| +--------------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
| Общая сумма дохода до |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| удержания налога (в || | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Код валюты |
| |Дата +-+-+-+-+-+-+ | |
| |начисления | | | | | | | | |
| |дохода +-+-+-+-+-+-+ | +--+--+--+ |
+-----------------------+------------------------------+ | | | | |
| Сумма удержанного |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +--+--+--+ |
| налога || | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
|Сумма налога, |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | Ставка налога| | | |
|по Соглашению |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
+-----------------------+-----------------------------------------------+
Форма 1011DT (2002) Стр.2
+--+--------------------------------------------------------------------+
| | +---------------------------------------+ +--+--+ |
|3.|Вид дохода | | Номер| | | |
+--+ +---------------------------------------+ +--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +------------------------------------+ |
| Наименование | | |
|Лицо, +------------------------------------+ |
|выплачивающее +------------------------------------+ |
|доход Полный адрес | | |
| +------------------------------------+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ИНН | | | | | | | | | | | КПП| | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации +--+ +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +--------------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
| Договор Номер | | Дата| | | | | | | |
| +--------------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
| Общая сумма дохода до |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| удержания налога (в || | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Код валюты |
| |Дата +-+-+-+-+-+-+ | |
| |начисления | | | | | | | | |
| |дохода +-+-+-+-+-+-+ | +--+--+--+ |
+-----------------------+------------------------------+ | | | | |
| Сумма удержанного |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +--+--+--+ |
| налога || | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
|Сумма налога, |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | Ставка налога| | | |
|по Соглашению |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
+-----------------------+-----------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|Заявляю, что: |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
|- на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось |
|фактическое право на получение этих доходов. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|+---------------+ +-----------------------------------+ |
|| |Печать | |Должность|
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | | | | | |Дата |
|+---------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
Открыть документ в системе ГАРАНТ