• ДОКУМЕНТ

Приложение 1. Форма 1011DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)"

Приложение 1

к приказу МНС РФ

от 15 января 2002 г. N БГ-23/13

(с изменениями от 21 октября 2008 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

См. Инструкцию по заполнению формы 1011DT (2002) "Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов), утвержденную приказом МНС РФ от 20 мая 2002 г. N БГ-3-23/259

Согласно письму МНС РФ от 26 марта 2002 г. N ВГ-6-23/356 для удобства налогоплательщиков могут использоваться формы заявлений с подстрочным переводом на иностранный язык. См. образцы этих форм

 

 

Заявление
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)

 

Исключена.

Информация об изменениях:

См. текст формы

 

                                                            +--+--+--+--+
В налоговый орган Российской Федерации____________________ N|  |  |  |  |
                                                            +--+--+--+--+
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и_______________________________________________

 

+-------------------+----------------------------------------+----------+
|Форма 1011DT(2002) |               Заявление                |за        |
|    МНС России     |иностранной организации на возврат сумм |     +--+ |
|                   |    налогов, удержанных с доходов от    |200  |  | |
|                   |источников в Российской Федерации       |     +--+ |
|                   |    (кроме дивидендов и процентов)      |          |
+-------------------+----------------------------------------+----------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|1. Иностранное лицо                                                    |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-------------------------------------------------------+|
|Наименование ||                                                       ||
|             |+-------------------------------------------------------+|
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |+-------------------------------------------------------+|
|             |        +--------------------------------+       +--+--+ |
|             | Страна |                                |  Код* |  |  | |
|             |        +--------------------------------+       +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|ИНН в стране |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  |
|регистрации  || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  |
|             |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+  |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+------------------------------------------------------+ |
|Полное       ||                                                      | |
|наименование,||                                                      | |
|адрес,       ||                                                      | |
|телефон      |+------------------------------------------------------+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |
|    ИНН      || | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |
|             |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|3. Сведения о доходе                                                   |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+---------------------------------------+        +--+--+ |
|Вид дохода   ||                                       | Номер**|  |  | |
|             |+---------------------------------------+        +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |                  +------------------------------------+ |
|             | Наименование     |                                    | |
|Лицо,        |                  +------------------------------------+ |
|выплачивающее|                  +------------------------------------+ |
|доход        | Полный адрес     |                                    | |
|             |                  +------------------------------------+ |
|             |          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|             | ИНН      | | | | | | | | | | |   КПП| | | | | | | | | | |
|             |          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|                                                    +--+    +--+       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     |  |Да  |  |Нет    |
|организацией иностранной организации                +--+    +--+       |
|                                                    +--+    +--+       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по |  |Да  |  |Нет    |
|отношению к иностранной организации                 +--+    +--+       |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |          +--------------------+     +--+--+--+--+--+--+ |
|   Договор   |    Номер |                    | Дата|  |  |  |  |  |  | |
|             |          +--------------------+     +--+--+--+--+--+--+ |
+-------------+---------+------------------------------+----------------+
|                       |                              |                |
| Общая сумма дохода до |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     | Код валюты*    |
|  удержания налога (в  || | | | | | | | | | | | |     |                |
|целых единицах валюты) |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                |
|                       |                              |  +--+--+--+    |
|                       |Дата        +-+-+-+-+-+-+     |  |  |  |  |    |
|                       |начисления  | | | | | | |     |  +--+--+--+    |
|                       |дохода      +-+-+-+-+-+-+     |                |
+-----------------------+------------------------------+                |
|  Сумма удержанного    |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                |
|        налога         || | | | | | | | | | | | |     |                |
|                       |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
|Сумма налога,          |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              +--+--+ |
|подлежащая удержанию   || | | | | | | | | | | | | Ставка налога|  |  | |
|по Соглашению          |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              +--+--+ |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|                                               | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|Общая сумма налога, подлежащая возврату        | | | | | | | | | | | |
|                                               | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-----------------------------------------------+

 

     Приложение на_______страницах
*  - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
     экземпляре формы, остающемся у Заявителя

 

Форма 1011DT(2002)                                                  Стр.2

 

+-----------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа                                             |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-------------------------------------------------------+|
|Наименование ||                                                       ||
|             |+-------------------------------------------------------+|
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |+-------------------------------------------------------+|
|             |        +--------------------------------+       +--+--+ |
|             | Страна |                                |  Код  |  |  | |
|             |        +--------------------------------+       +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |
|Номер счета  || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|             |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|Заявляю, что:                                                          |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации;                                                             |
|-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось|
|фактическое право на получение этих доходов.                           |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                |
+-----------------------------------------------------------------------+
|+---------------+        +-----------------------------------+         |
||               |Печать  |                                   |Должность|
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        |                                   |Имя      |
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        +------------+        +--+--+--+--+--+--+     |
||               |        |            | Подпись|  |  |  |  |  |  |Дата |
||               |        +------------+        +--+--+--+--+--+--+     |
||               |                                                      |
||               |                                                      |
|+---------------+                                                      |
+-----------------------------------------------------------------------+
|5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного|
|государства                                                            |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|                                                                       |
|Заявленные доходы+--+                                                  |
|         подлежат|  | налогообложению в стране постоянного             |
|                 +--+                          +-+                     |
|                 +--+ местопребывания (отметить|Х|)                    |
|      не подлежат|  |                          +-+                     |
|                 +--+                                                  |
|+---------------+        +-------------------------------+             |
||               |Печать  |                               |Дата и место |
||               |        |                               |заполнения   |
||               |        +-------------------------------+             |
||               |        +-------------------------------+             |
||               |        |                               |Подпись      |
||               |        +-------------------------------+             |
|+---------------+                                                      |
+-----------------------------------------------------------------------+
|6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации                  |
+------------------+----------------------------------------------------+
|Подлежит возврату |                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           |
+------------------+  Сумма цифрами | | | | | | | | | | | | |           |
|                                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+           |
|               +------------------------------------------------------+|
|Сумма прописью |                                                      ||
|               +------------------------------------------------------+|
|                                                        +-------------+|
| Начальник/Зам.                                   Печать|             ||
| начальника налогового                                  |             ||
|  органа                                                |             ||
|+----------------------+          +----------+          |             ||
||                      |Подпись   |          |Дата      |             ||
|+----------------------+          +----------+          |             ||
+--------------------------------------------------------|             ||
|Возврат произведен            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |             ||
|                         Сумма| | | | | | | | | | | | | |             ||
|                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |             ||
|Подпись должностного лица      Дата                     +-------------+|
|+---------------------------+  +------------+                          |
||                           |  |            |                          |
|+---------------------------+  +------------+                          |
+-----------------------------------------------------------------------+

 

Заявителю ______________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________
_________________________________________________________________________

 

+-------------------+----------------------------------------+----------+
|Форма 1011DT(2002) |               Заявление                |за        |
|    МНС России     |иностранной организации на возврат сумм |     +--+ |
|                   |    налогов, удержанных с доходов от    |200  |  | |
|                   |источников в Российской Федерации       |     +--+ |
|                   |    (кроме дивидендов и процентов)      |          |
+-------------------+----------------------------------------+----------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|1. Иностранное лицо                                                    |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-------------------------------------------------------+|
|Наименование ||                                                       ||
|             |+-------------------------------------------------------+|
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |+-------------------------------------------------------+|
|             |        +--------------------------------+       +--+--+ |
|             | Страна |                                |  Код* |  |  | |
|             |        +--------------------------------+       +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|ИНН в стране |+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |
|регистрации  ||   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|             |+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+------------------------------------------------------+ |
|Полное       ||                                                      | |
|наименование,||                                                      | |
|адрес,       ||                                                      | |
|телефон      |+------------------------------------------------------+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |
|    ИНН      || | | | | | | | | | | | | | | | | | |                    |
|             |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                    |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|3. Сведения о доходе                                                   |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+---------------------------------------+        +--+--+ |
|Вид дохода   ||                                       | Номер**|  |  | |
|             |+---------------------------------------+        +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |                  +------------------------------------+ |
|             | Наименование     |                                    | |
|Лицо,        |                  +------------------------------------+ |
|выплачивающее|                  +------------------------------------+ |
|доход        | Полный адрес     |                                    | |
|             |                  +------------------------------------+ |
|             |          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|             | ИНН      | | | | | | | | | | |   КПП| | | | | | | | | | |
|             |          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|                                                    +--+    +--+       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     |  |Да  |  |Нет    |
|организацией иностранной организации                +--+    +--+       |
|                                                    +--+    +--+       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по |  |Да  |  |Нет    |
|отношению к иностранной организации                 +--+    +--+       |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |          +--------------------+     +--+--+--+--+--+--+ |
|   Договор   |    Номер |                    | Дата|  |  |  |  |  |  | |
|             |          +--------------------+     +--+--+--+--+--+--+ |
+-------------+---------+------------------------------+----------------+
|                       |                              |                |
| Общая сумма дохода до |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                |
|  удержания налога (в  || | | | | | | | | | | | |     |                |
|целых единицах валюты) |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |  Код валюты*   |
|                       |Дата        +-+-+-+-+-+-+     |                |
|                       |начисления  | | | | | | |     |   +--+--+--+   |
|                       |дохода      +-+-+-+-+-+-+     |   |  |  |  |   |
+-----------------------+------------------------------+   +--+--+--+   |
|  Сумма удержанного    |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                |
|        налога         || | | | | | | | | | | | |     |                |
|                       |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
|Сумма налога,          |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              +--+--+ |
|подлежащая удержанию   || | | | | | | | | | | | | Ставка налога|  |  | |
|по Соглашению          |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              +--+--+ |
+-----------------------+-----------------------------------------------+
                                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 Общая сумма налога, подлежащая возврату          | | | | | | | | | | |
                                                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

     Приложение на_______страницах

 

*  - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
     экземпляре формы, остающемся у Заявителя

 

Форма 1011DT(2002)                                                  Стр.2

 

+-----------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа                                             |
+-----------------------------------------------------------------------+
|              +-------------------------------------------------------+|
|Наименование  |                                                       ||
|              +-------------------------------------------------------+|
+-----------------------------------------------------------------------+
|              +-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес  |                                                       ||
|              +-------------------------------------------------------+|
|                      +--------------------------------+       +--+--+ |
|               Страна |                                |  Код  |  |  | |
|                      +--------------------------------+       +--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |
|Номер счета   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Заявляю, что:                                                          |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации;                                                             |
|-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось|
|фактическое право на получение этих доходов.                           |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                |
+-----------------------------------------------------------------------+
|+---------------+        +-----------------------------------+         |
||               |Печать  |                                   |Должность|
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        |                                   |Имя      |
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        |                                   |Подпись  |
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        +--+--+--+--+--+--+                           |
||               |        |  |  |  |  |  |  |Дата                       |
|+---------------+        +--+--+--+--+--+--+                           |
+-----------------------------------------------------------------------+
|5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного|
|государства                                                            |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|Заявленные доходы+--+                                                  |
|         подлежат|  | налогообложению в стране постоянного             |
|                 +--+                          +-+                     |
|                 +--+ местопребывания (отметить|Х|)                    |
|      не подлежат|  |                          +-+                     |
|                 +--+                                                  |
|+---------------+        +-------------------------------+             |
||               |Печать  |                               |Дата и место |
||               |        |                               |заполнения   |
||               |        +-------------------------------+             |
||               |        +-------------------------------+             |
||               |        |                               |Подпись      |
||               |        +-------------------------------+             |
|+---------------+                                                      |
+-----------------------------------------------------------------------+

 

Заявителю _______________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________

 

+-------------------+----------------------------------------+----------+
|Форма 1011DT(2002) |               Заявление                |за        |
|    МНС России     |иностранной организации на возврат сумм |     +--+ |
|                   |    налогов, удержанных с доходов от    |200  |  | |
|                   |источников в Российской Федерации       |     +--+ |
|                   |    (кроме дивидендов и процентов)      |          |
+-------------------+----------------------------------------+----------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|1. Иностранное лицо                                                    |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-------------------------------------------------------+|
|Наименование ||                                                       ||
|             |+-------------------------------------------------------+|
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |+-------------------------------------------------------+|
|             |        +--------------------------------+       +--+--+ |
|             | Страна |                                |  Код* |  |  | |
|             |        +--------------------------------+       +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|ИНН в стране |+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |
|регистрации  ||   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|             |+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                  |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+------------------------------------------------------+ |
|Полное       ||                                                      | |
|наименование,||                                                      | |
|адрес,       ||                                                      | |
|телефон      |+------------------------------------------------------+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---+                  |
|    ИНН      || | | | | | | | | | | | | | | | | |   |                  |
|             |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---+                  |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|3. Сведения о доходе                                                   |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+---------------------------------------+        +--+--+ |
|Вид дохода   ||                                       | Номер**|  |  | |
|             |+---------------------------------------+        +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |                  +------------------------------------+ |
|             | Наименование     |                                    | |
|Лицо,        |                  +------------------------------------+ |
|выплачивающее|                  +------------------------------------+ |
|доход        | Полный адрес     |                                    | |
|             |                  +------------------------------------+ |
|             |          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|             | ИНН      | | | | | | | | | | |   КПП| | | | | | | | | | |
|             |          +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|                                                    +--+    +--+       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней     |  |Да  |  |Нет    |
|организацией иностранной организации                +--+    +--+       |
|                                                    +--+    +--+       |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по |  |Да  |  |Нет    |
|отношению к иностранной организации                 +--+    +--+       |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |          +--------------------+     +--+--+--+--+--+--+ |
|   Договор   |    Номер |                    | Дата|  |  |  |  |  |  | |
|             |          +--------------------+     +--+--+--+--+--+--+ |
+-------------+---------+------------------------------+----------------+
|                       |                              |                |
| Общая сумма дохода до |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     | Код валюты*    |
|  удержания налога (в  || | | | | | | | | | | | |     |                |
|целых единицах валюты) |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                |
|                       |                              |  +--+--+--+    |
|                       |Дата        +-+-+-+-+-+-+     |  |  |  |  |    |
|                       |начисления  | | | | | | |     |  +--+--+--+    |
|                       |дохода      +-+-+-+-+-+-+     |                |
+-----------------------+------------------------------+                |
|  Сумма удержанного    |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                |
|        налога         || | | | | | | | | | | | |     |                |
|                       |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+     |                |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
|Сумма налога,          |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              +--+--+ |
|подлежащая удержанию   || | | | | | | | | | | | | Ставка налога|  |  | |
|по Соглашению          |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+              +--+--+ |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
|                                               | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|Общая сумма налога, подлежащая возврату        | | | | | | | | | | | |
|                                               | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-----------------------------------------------+

 

     Приложение на_______страницах

 

* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
     экземпляре формы, остающемся у Заявителя

 

Форма 1011DT(2002)                                                  Стр.2

 

+-----------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа                                             |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-------------------------------------------------------+|
|Наименование ||                                                       ||
|             |+-------------------------------------------------------+|
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес ||                                                       ||
|             |+-------------------------------------------------------+|
|             |        +--------------------------------+       +--+--+ |
|             | Страна |                                |  Код  |  |  | |
|             |        +--------------------------------+       +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|             |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |
|Номер счета  || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |          |
|             |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+          |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|Заявляю, что:                                                          |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации;                                                             |
|-  на  дату  начисления,  указанную  в  разделе  3  Заявления,  имелось|
|фактическое право на получение этих доходов.                           |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.                |
+-----------------------------------------------------------------------+
|+---------------+        +-----------------------------------+         |
||               |Печать  |                                   |Должность|
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        |                                   |Имя      |
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        |                                   |Подпись  |
||               |        +-----------------------------------+         |
||               |        +--+--+--+--+--+--+                           |
||               |        |  |  |  |  |  |  |Дата                       |
|+---------------+        +--+--+--+--+--+--+                           |
+-----------------------------------------------------------------------+
|5.   Заполняется   уполномоченным   налоговым   органом    иностранного|
|государства                                                            |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|в  смысле  Соглашения  об  избежании  двойного  налогообложения   между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
|                           название страны                             |
|Заявленные доходы+--+                                                  |
|         подлежат|  | налогообложению в стране постоянного             |
|                 +--+                          +-+                     |
|                 +--+ местопребывания (отметить|Х|)                    |
|      не подлежат|  |                          +-+                     |
|                 +--+                                                  |
|+---------------+        +-------------------------------+             |
||               |Печать  |                               |Дата и место |
||               |        |                               |заполнения   |
||               |        +-------------------------------+             |
||               |        +-------------------------------+             |
||               |        |                               |Подпись      |
||               |        +-------------------------------+             |
|+---------------+                                                      |
+-----------------------------------------------------------------------+